Rola intensywnej domowej opieki zdrowotnej

W 2010 r. Wydział zdrowia w Victorii w Australii ogłosił budowę  szpitala o pojemności 500 łóżek bez cegieł i zaprawy. Ten wirtualny szpital ma 33 000 przyjęć rocznie, co stanowi prawie 5% wszystkich dni opieki nad chorymi z ostrym stanem w stanie Victoria i dodaje bardzo potrzebnej pojemności łóżek szpitalnych.1 Australijski system opieki zdrowotnej od tego czasu rozszerzył ten program, aby zmniejszyć obciążenie dostępnych łóżek szpitalnych również w innych regionach, przy jednoczesnym uniknięciu wydatków kapitałowych i utrzymania jakości opieki. Jaki niesamowity postęp technologiczny pozwolił osiągnąć te imponujące wyniki? Wizyty domowe.

Intensywne domowe usługi opieki zdrowotnej jako alternatywa dla hospitalizacji stają się standardową opcją w wielu systemach opieki zdrowotnej na całym świecie, być może przede wszystkim w Wielkiej Brytanii, Francji, Nowej Zelandii i Australii. Te systemy opieki zdrowotnej rozmieszczają wielodyscyplinarne zespoły domowej opieki zdrowotnej po ocenie i diagnozie departamentu w nagłych wypadkach, ambulatoryjnej ocenie lub wyjątkowo krótkim pobycie w szpitalu, aby zapewnić opiekę o ostrym przebiegu, porównywalną z opieką na poziomie szpitala, w domu pacjenta, a nie w szpitalu. Łączą w sobie istniejące usługi, w tym nadzór lekarski i tworzenie kopii zapasowych, wizyty pielęgniarki w celu ciągłej oceny i dostarczania interwencji, technologii domowej infuzji i zasobów aptecznych, interakcji w ramach telezdrowia, testów w punkcie opieki oraz usług w zakresie domowego wspomagania zdrowia w celu stworzenia kompleksowych, dostosowanych do indywidualnych potrzeb programów intensywna opieka w domu. Istotnie, to istnienie tych technologii i wzrost wykwalifikowanej kadry pracowniczej umożliwia tworzenie takich linii usługowych.

Warunki kliniczne, które wydają się podatne na te usługi jako substytut hospitalizacji obejmują zaostrzenia niewydolności serca lub przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, stabilnej zatorowości płucnej lub zakrzepicy żył głębokich, zapalenia płuc oraz infekcji skóry lub tkanek miękkich, takich jak zapalenie tkanki łącznej.

Ponieważ wiele z tych programów istnieje od ponad dekady, dostępne są dane do oceny. Metaanaliza z 2009 r. Ujawniła skutki obejmujące zwiększoną satysfakcję pacjenta, zmniejszone stosowanie leków przeciwpsychotycznych u pacjentów z otępieniem, zmniejszenie dolnych dróg moczowych i powikłań jelitowych, zmniejszenie kosztów i znaczącą różnicę w śmiertelności 6-miesięcznej (współczynnik ryzyka, 0,62; % przedział ufności [CI], 0,45 do 0,87; P = 0,005) .2 Mimo że analiza ta nie wykazała istotnego zmniejszenia tempa readmisji (współczynnik ryzyka, 1,49, 95% CI, 0,96 do 2,33), kolejne meta Analiza wykazała (iloraz szans, 0,76, 95% CI, 0,60 do 0,97, P = 0,02), oprócz wykazania zmniejszonych kosztów (średnia różnica, 1567 USD, 95% CI, 1 065 USD do 2 070 USD, P <0,001) .3 Dla pojedynczych systemy opieki zdrowotnej płatnika, zacieranie granic między usługami stacjonarnymi i ambulatoryjnymi mają sens fiskalny, jeśli dobre wyniki i poziom zadowolenia pacjentów zostaną zachowane, zwłaszcza jeśli system musi wybierać między inwestycjami w dodatkowe łóżka szpitalne oraz w technologii i usługach do intensywnej opieki domowej.

Ponieważ początkowe studia wykonalności zostały przeprowadzone w ośrodkach Medicare managed care i Veterans Affairs (VA) na początku 2000 roku, Stany Zjednoczone zaobserwowały ograniczone wychwytywanie lub rozwój intensywnych domowych programów opieki zdrowotnej mających na celu zapobieganie hospitalizacji. Obecne programy obejmują Presbyterian Healthcare at Home w Albuquerque w Nowym Meksyku; Intensywne domowe usługi opieki zdrowotnej VA oferowane w 11 ośrodkach; i oferty od Cedars-Sinai Medical Center w Los Angeles i Kaiser Permanente Riverside Medical Center w Riverside w Kalifornii.

Opublikowane raporty dotyczące doświadczeń Presbyterian Healthcare są korzystne. Koszty opieki nad pacjentami w programie Opieka zdrowotna w domu były o 19% niższe niż w przypadku kohorty spełniającej kryteria, i chociaż 30-dniowe stawki za korzystanie z szpitala po leczeniu były podobne, wskaźniki zadowolenia pacjentów były wyższe.4 Ponadto, 323 z 348 korzyści Medicare Pacjentom, którym zaproponowano opcję, wybrano intensywną opiekę domową nad ostrą opieką szpitalną. Liderzy programu poinformowali, że rozwój intensywnych ścieżek opieki zdrowotnej w domu umożliwił im pełne poznanie szeregu dostępnych usług opieki domowej, co jest kluczowym krokiem w rozwijaniu pełnego kontinuum opieki środowiskowej. Zamiast intensywnych interwencji w domu, wyłącznie jako narzędzia do opieki po przebytym ostrym okresie, zdali sobie sprawę z możliwości intensywnych interwencji domowych w celu zastąpienia kosztownych, opartych na obiektach interwencji, w szczególności dla słabszych lub mniej mobilnych pacjentów, którzy mieli tendencję do wysokiego poziomu opieki. wykorzystanie usług.

Niektóre części składowe domowego widma już istnieją. Systemy opieki zdrowotnej mogą dostosowywać opiekę domową w domu, opiekę paliatywną w domu oraz programy opieki kompleksowej dla osób w podeszłym wieku (PACE, program Ośrodków Opieki Zdrowotnej i Usług Medicaid [CMS]) z domową opieką stworzyć zestaw usług społecznościowych. Zastąpienie intensywnych interwencji w zakresie zdrowia w domu w ramach opieki szpitalnej mogłoby radykalnie zmienić opiekę domową jako istotną część tych usług. Jedno ryzyko mogłoby spowodować wykorzystanie intensywnych usług opieki domowej przez pacjentów, którzy mogą ich nie potrzebować. W rzeczy samej, niektórzy obserwatorzy zgłaszali pytania, dotyczące ogólnie opieki domowej, dotyczące odpowiedniego wykorzystania i zastępowania formalnej (płatnej) opieki nad nieformalnymi (nieopłacanymi) usługami, a obawy związane z indukowanym wykorzystaniem ograniczały rozbudowę modeli opieki domowej.5 Jednak popyt sterowany podażą nie jest zjawiskiem nowym. Potrzebujemy dalszych badań, aby wyjaśnić rodzaje spraw, które można z pożytkiem przekierować ze szpitali na intensywne programy domowej opieki zdrowotnej. Empirycznie wiemy, że istnieją pacjenci, którzy potrzebują częstego, ale nie stałego nadzoru i technologii o umiarkowanej intensywności, takich jak usługi infuzyjne i systemy dostarczania tlenu, ale mało prawdopodobne, aby wymagali intensywnej opieki medycznej, zabiegów chirurgicznych lub usług opieki trzeciej rangi podczas bardziej rutynowych przyjęć. , ważnym wyzwaniem będzie opracowanie solidnych kryteriów kwalifikowalności do triage na intensywne ścieżki opieki zdrowotnej w domu. Wybór pacjentów jest problemem, który należy pilnie rozwiązać, jeśli mamy opracować rozwiązania operacyjne wykorzystujące te ścieżki w celu ograniczenia możliwego do uniknięcia i niewłaściwego wykorzystania w szpitalach. Doświadczenia w Australii ilustrują wartość, jaką intensywne domowe usługi zdrowotne mogą zapewnić pacjentom i szerszemu systemowi. W systemach opieki zdrowotnej, które ponoszą pełne ryzyko kosztów i pełną odpowiedzialność za wyniki, umiejętność zastąpienia takich usług hospitalizacją ma sens, biorąc pod uwagę różnice w kosztach między hospitalizacją a opieką domową. Wyłaniającym się modelem w ramach planów Medicare Advantage jest rodzaj praktyki lekarskiej zaprojektowanej do opiekowania się mniejszymi panelami chorych pacjentów z wieloma przewlekłymi schorzeniami, wdrażaniem intensywnych usług zdrowotnych w domu zaprojektowanych specjalnie w celu ograniczenia wykorzystania szpitali. Ale ogólnie rzecz biorąc, brak dostosowania finansowego w naszym system jest ważnym problemem. Systemy opłat za usługę mają niewielką motywację do rozwijania tych programów: szpitale mają tendencję do tracenia przychodów, placówki opieki ambulatoryjnej nie mają motywacji do współpracy z opiekunami domowymi, a płatnicy nie chcą być obciążeni zapewnianiem odpowiedniego korzystania z tych usług. Mając na celu rozwiązanie niektórych z tych przeszkód, CMS zaproponował alternatywne modele płatności, które sprzyjają innowacyjnym programom, takim jak intensywne usługi opieki domowej. Organizacja ta przyznała również grant na innowację nowojorskiej Icahn School of Medicine na górze Synaj, aby wyraźnie przetestować model szpital w domu – projekt, który może informować o możliwym podejściu do płatności pakietowych dla Medicare.

[więcej w: nfz kielce przeglądarka skierowań, przywileje honorowych dawców krwi, zdrowie po łacinie ]

Związek między otogenicznym zakrzepem zatoki bocznej a trombofilią

Otogenna zakrzepica zatoki bocznej (OLST) jest wewnątrzczaszkowym, potencjalnie zagrażającym życiu powikłaniem ostrego i przewlekłego zapalenia ucha środkowego. Ponieważ wrodzone zaburzenia trombofilne są czynnikami ryzyka zakrzepicy żył mózgowych, OLST może być związane z trombofilią. Cel naszego badania był dwojaki: ocenić, czy pacjenci cierpiący na OLST w dzieciństwie również cierpią na trombofilię i czy u tych pacjentów wystąpiły epizody zakrzepowo-zatorowe w przyszłych latach.

Przeanalizowano listy medyczne wszystkich dzieci hospitalizowanych w OLST w szpitalu Soroka Medical Center w Izraelu, szpital specjalistyczny od stycznia 1983 do września 2014. Pacjenci zostali zaproszeni na wizytę kontrolną i przeprowadzono kompleksową historię choroby wraz z badaniem fizykalnym i badaniem laboratoryjnym w kierunku trombofilii.

W badaniu wzięło udział siedmiu pacjentów. Spośród nich 3 (43%) miało wyniki sugerujące zaburzenia zakrzepowe objawiające się podwyższonymi poziomami czynnika IX i obniżonymi poziomami aktywności białka S (n = 1), obniżone poziomy aktywności białka C i S (n = 1) i podwyższone poziomy przeciwciał przeciwko kardiolipinie (n = 1). Żaden pacjent nie doświadczył wyraźnych zdarzeń zakrzepowych; jednak u 2 pacjentów (29%) z później udowodnioną trombofilią wystąpiły następstwa neurologiczne, prawdopodobnie sugerujące zdarzenia trombofilne.

Pediatryczny OLST w następstwie ostrego zapalenia ucha środkowego i zapalenia wyrostka sutkowatego może odzwierciedlać podstawową trombofilię. Należy wykonać badania laboratoryjne w kierunku trombofilii, a leczenie przeciwzakrzepowe może być uzasadnione w zarządzaniu tymi pacjentami.
[podobne: pou u laryngologa, szarłat spożywczy, laryngolog w dublinie ]

Patofizjologia polipowatości nosa: problemy z otwartym genotypem i fenotypem

Endotypowanie przewlekłego zapalenia zatok przynosowych z polipami nosa (CRSwNP) stanowi obecnie wyzwanie dla chirurgów. Fenotypowanie CRSwNP okazało się niewłaściwe jako podejście do ich klasyfikacji ze względu na ich wspólne cechy kliniczne. Endotypowanie, oparte na patogennym mechanizmie, zapewnia dokładny obraz bardziej odpowiedni do zastosowania w praktyce klinicznej. Leczenie pacjentów i obserwację można w ten sposób dostosować do stopnia agresywności określonego endotypu CRSwNP.

Celem tego badania była analiza dostępnych informacji na temat głównych obecnie akceptowanych endotypów CRSwNP; ponadto, zgłosiliśmy i skomentowaliśmy dowody dotyczące niektórych stanów klinicznych związanych z polipami nosa, które mogą być związane z nowymi endotypami.

Przeszukiwano elektroniczną bazę danych Pubmed i Scopus. Najważniejsze dostępne badania dotyczące endotypowania CRSwNP opublikowane głównie w ciągu ostatnich 5 lat zostały poddane krytycznej analizie.

 

Patofizjologiczne cechy niektórych związanych z astmą CRSwNP (alergiczne grzybicze zapalenie zatok przynosowych i dróg oddechowych, zaostrzona choroba dróg oddechowych) są dość dobrze poznane, w tym wśród znanych endotypów CRSwNP. Z drugiej strony, ze względu na znane mechanizmy patofizjologiczne, niektóre dobrze znane choroby związane z agresywnymi postaciami CRSwNP, takie jak granulocytoza ziarniniakowa z zapaleniem wielonaczyniowym, pierwotna dyskineza rzęskowa i mukowiscydoza, powinny być badane jako potencjalnie powiązane z endotypami CRSwNP.

 

CRSwNP zawiera kilka zapalnych endotypów zdefiniowanych przez różne patogenne mechanizmy. Te endotypy korelują z klinicznymi objawami i zachowaniami choroby. Dokładne zrozumienie endotypów CRSwNP umożliwi ukierunkowane terapie medyczne i dostosowane protokoły uzupełniające.
[hasła pokrewne: diagnoza genetyczna, dentysta ursynów, sildenafil bez recepty ]

Udostępnianie danych – czy warto wycisnąć sok?

W ciągu ostatnich kilku lat zaobserwowano duże zainteresowanie dzieleniem się danymi pacjentów z badań klinicznych. Istnieje wyraźny i logiczny imperatyw etyczny i naukowy 1, aby umożliwić takie działania, od weryfikacji pierwotnej analizy do testowania nowych hipotez. Zainteresowanie to zaowocowało wieloma publikacjami i spotkaniami, zwróceniem uwagi przez Instytut Medycyny, 2 proponowanymi zmianami w politykach czasopism, 3 oraz ogromnym wysiłkiem ze strony sponsorów farmaceutycznych i innych grup w celu zapewnienia dostępu do danych na poziomie pacjenta.4 Jest to ucz się na tych wczesnych doświadczeniach, gdy posuniemy się naprzód.
Począwszy od maja 2013 r. GlaxoSmithKline udostępnił badaczom dane na temat pacjentów i dokumenty z badań z ponad 200 prób, które rozpoczęły się od 1 stycznia 2007 r .; późniejsze dodanie innych spowodowało dostęp do danych pochodzących z ponad 1500 prób sponsorowanych przez GlaxoSmithKline, w tym wszystkie ich globalne próby interwencyjne od czasu utworzenia GlaxoSmithKline w 2000 r. Od stycznia 2014 r. wnioski o dane mogą być składane za pośrednictwem publicznej strony internetowej, pod adresem: .com (CSDR) i podlegały zatwierdzeniu przez niezależny panel rewizyjny.4 Inni sponsorzy próbni dołączyli do CSDR.
W marcu 2015 r. Wellcome Trust przejęło niezależny panel kontrolny dla CSDR. Próbując jeszcze bardziej zwiększyć uczestnictwo, niewielka liczba sponsorów otrzymała prawo do zawetowania wniosków o dane ze względów handlowych, chociaż takie weto było zdecydowanie odradzane. Wellcome zrekrutował nowy panel, który rozpoczął przegląd propozycji w grudniu 2015 r. Jako członkowie oryginalnego niezależnego panelu kontrolnego możemy składać sprawozdania z pierwszych 2 lat wniosków o dostęp do danych oraz z wyników krótkiej ankiety na temat statusu projektu, którą został wysłany do prowadzących śledczych wszystkich zatwierdzonych protokołów, a także ankietę sponsorów dotyczącą publikacji, o których wiedzieli. W tym czasie dane z 3049 prób były dostępne na stronie internetowej: Astellas, Bayer, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo, Eisai, GlaxoSmithKline, Lilly, Novartis, Roche, Sanofi, Takeda, UCB i ViiV Healthcare.
Ogółem złożono 177 propozycji badań między 7 maja 2013 r. A 14 listopada 2015 r. Panel miał 30 dni roboczych na zakończenie swoich przeglądów; wszystkie przeglądy zostały zakończone przed 31 grudnia 2015 r. Udzielono dostępu do 144 takich wniosków; 33 zostały wycofane po tym, jak panel zażądał dodatkowych szczegółów, a we wszystkich z wyjątkiem 6 takich przypadków złożono nową propozycję, ponieważ potrzebne były dane z dodatkowych badań. W 58 przypadkach panel wymagał od osób zgłaszających prośby o poprawienie swojego podsumowania nieśności. Te 177 wniosków zawierało wnioski o dane z 237 badań, które jeszcze nie były w systemie; uzyskano dostęp do danych z 179 z nich. Opcja handlowa veto nigdy nie była wykonywana.
Większość wniosków (148) dotyczyło nowych badań i publikacji, przy czym potwierdzenie wyników oryginalnych badań (3) było dość rzadkie. Metody statystyczne obejmowały szeroki zakres i obejmowały modele predykcyjne (63), metaanalizę (28), analizę przeżycia (15) i testy nowych metod analizy (14). Najczęściej spotykane obszary to rak (34), choroba sercowo-naczyniowa (21), astma i przewlekła obturacyjna choroba płuc (13) oraz HIV (8).
Niestety, otrzymaliśmy tylko 24 odpowiedzi na naszą ankietę śledczą. Ponad połowa respondentów (13) wskazała, że ​​wciąż analizuje dane uzyskane z CSDR; 3 wskazało, że ukończyli analizę, a 8 stwierdziło, że ich wniosek o dostęp do danych był w dalszym ciągu rozpatrywany, w oczekiwaniu na ponowne złożenie wniosku lub oczekuje na sfinalizowanie umowy prawnej między instytucją badawczą lub wnioskującą a sponsorem. Zgłoszone produkty z badania obejmowały manuskrypty (3), streszczenia (8), prezentacje ustne (5) i plakaty (3). W zapytaniu dla sponsorów zidentyfikowano tylko jeden opublikowany rękopis i cztery inne, które zostały zgłoszone do publikacji.
Mamy nadzieję, że wyniki te będą pouczające dla innych, ponieważ dziedzina udostępniania danych dotyczących badań klinicznych nadal się rozwija. Pomimo bardzo dużych wydatków przemysłu farmaceutycznego na udostępnienie danych na temat pacjenta z ponad 3000 badań klinicznych, dotychczasowe wyniki były skromne. Warto zauważyć, że 174 spośród 177 złożonych wniosków nie dotyczyło powtórnej analizy oryginalnych wyników lub obalenia ustaleń z pierwotnych analiz; większość propozycji dotyczyła nowych badań. W związku z tym obawy sponsorów dotyczące udostępniania tych danych nie zostały zrealizowane.
Znaczna większość badaczy, którzy złożyli wnioski, uzyskała dostęp. Jednak w ciągu pierwszych 2 lat złożono mniej niż 200 wniosków, a choć może być jeszcze za wcześnie, z proponowanych projektów wyłonił się tylko jeden opublikowany dokument. Szerzej niż opinia publiczna i prasa od czasu uruchomienia inicjatywy nie są zainteresowane stroną do udostępniania danych. Opublikowany raport dotyczący czterech zgłoszeń sugeruje, że jeden z uczestników do Mały zysk może być nieskutecznością procesu zatwierdzania, ale przynajmniej częścią problemu w tych czterech przypadkach okazało się, że wnioskodawcy dostarczyli niepełne informacje na poparcie wniosków5. Komentarze od respondentów do naszej ankiety wśród badaczy sugerują również, że analiza danych za firewallem jest uciążliwe i niewystarczające dla metaanaliz danych na poziomie pacjenta pochodzących z różnych źródeł. Innymi słowy, prawdziwe udostępnianie danych byłoby lepsze niż dostęp do danych na specjalnej stronie internetowej. Nawet jeśli brak wiedzy na temat systemu – pomimo znacznych początkowych wysiłków na rzecz reklamy – spowodował, że zgłoszono stosunkowo niewiele wniosków, nie wyjaśniłoby, dlaczego tak się dzieje. kilka artykułów pojawiło się w 144 zatwierdzonych propozycjach. Niestety, biorąc pod uwagę ograniczoną reakcję na naszą ankietę, nie możemy podać ostatecznego uzasadnienia takiego skromnego zwrotu. Szeroko dostępne dane z badań są etycznie imperatywne i uzasadnione naukowo i mogą potencjalnie zwiększyć wiedzę społeczeństwa na temat badań klinicznych i wspierać je. Jednak kluczowe wydaje się znalezienie sposobów na poprawę wykorzystania i wyników projektów udostępniania danych, zanim społeczność badaczy klinicznych zainwestuje znaczny wysiłek i zasoby niezbędne do rozszerzenia wysiłków na rzecz włączenia naukowców i innych niekomercyjnych badaczy.
[hasła pokrewne: diagnoza genetyczna, dentysta ursynów, sildenafil bez recepty ]

Rozplątanie efektów pokrycia ACA

Od czasu wejścia w życie ustawy o niedrogiej opiece (ACA) około 20 milionów Amerykanów uzyskało ubezpieczenie zdrowotne, a stopa nieubezpieczonych w tym kraju spadła z 16% do 9% od 2010 roku. W nadchodzących wyborach prezydenckich przyszłość ACA znów jest zagrożona . Zrozumienie, w jaki sposób prawo osiągnęło te zmiany zakresu, ma kluczowe znaczenie dla oceny jego postępów.
Podstawowe narzędzia ACA, które weszły w życie w 2014 r., Są już znane: rozszerzenie Medicaid (opcjonalne dla państw przez Sąd Najwyższy w 2012 r.), Dostępność ulg podatkowych, aby pomóc konsumentom w zakupie ubezpieczenia na nowych giełdach ubezpieczeń zdrowotnych, oraz wdrożenie indywidualnego wymogu zakupu ubezpieczenia zdrowotnego lub zapłacenia kary podatkowej (indywidualny mandat). Od 2010 r. ACA umożliwiła także młodym dorosłym pozostanie w planie opieki zdrowotnej swoich rodziców przez 26 lat. Wiele źródeł danych i badań jednoznacznie wskazuje, że stopa nieubezpieczonych spadła drastycznie od 2014 r .; mniej jasne jest, w jaki sposób te różne elementy prawa pasują do siebie, aby spowodować te zmiany.

Kluczowe postanowienia dotyczące rozszerzenia zasięgu ACA, mające wpływ na 2014 rok.
Podjęliśmy próbę złagodzenia skutków różnych przepisów dotyczących ochrony ubezpieczeniowej (patrz tabela). Korzystając z danych z amerykańskiego Biura ds. Spisu Ludności od 2012 do 2014 r., A także informacji o przepisach prawnych i składkach na giełdach ubezpieczeń zdrowotnych w całym kraju, zbadaliśmy skutki tych przepisów porównując zmiany, które dotyczą różnych grup dochodowych i obszarów geograficznych. Takie podejście wykorzystuje fakt, że ludzie spotykają się z różnymi opcjami ubezpieczenia zdrowotnego w zależności od miejsca zamieszkania (ponieważ kwalifikowalność Medicaid jest różna w zależności od stanu i składki różnią się w zależności od obszarów ocen w poszczególnych stanach) i jaki jest ich dochód rodzinny (co decyduje o kwalifikowalności Medicaid, dopłatach do premii, oraz mandat mandatowy). Nasza wstępna analiza zidentyfikowała kilka kluczowych wyników ze skutkami dla polityki.2
Uważamy, że największym czynnikiem w rozszerzeniu zasięgu w 2014 r. Był Medicaid, który wygenerował 63% zidentyfikowanych zysków. Efekt ten jednak składał się z kilku różnych zjawisk. Nic dziwnego, że kluczową rolę odegrało rozszerzenie uprawnień Medicaid na wcześniej niekwalifikujących się dorosłych o niskich dochodach. Ogólnie rzecz biorąc, szacujemy, że prawie jedna trzecia wcześniej nieubezpieczonych nowo kwalifikujących się dorosłych w stanach, które rozszerzyły Medicaid, podpisała kontrakty w pierwszym roku ekspansji, co stanowiło 19% ogólnej zmiany zasięgu w naszym modelu. Jednakże, ponieważ tylko połowa państw zdecydowała się na rozszerzenie Medicaid do 2014 r., Kilka milionów biednych dorosłych w stanach, które nie rozszerzyły Medicaid, pozostało bez realnej możliwości pokrycia.
Być może mniej oczywiste, znaleźliśmy także znaczny wzrost w zasięgu Medicaid wśród dzieci i dorosłych, którzy już kwalifikowali się do programu przed 2014 rokiem. Populacja ta stanowiła 44% wzrostu zasięgu. Jeden z elementów tego wzrostu wystąpił w stanach, które rozpoczęły proces ekspansji ACA przed 2014 rokiem. W sześciu stanach, w szczególności w Kalifornii, ekspansja Medicaid ACA zaczęła obowiązywać przynajmniej w części w latach 2012-2013. Uważamy, że te wczesne wysiłki położyły podwaliny pod jeszcze większe zyski w 2014 r., Oferując pierwszy przykład tego, co stanie się powtarzającym się tematem: wdrażanie stanu odgrywa kluczową rolę w skuteczności ACA.
Ale nawet wśród osób, które kwalifikowały się do Medicaid w ramach kryteriów przedakcesyjnych, stwierdziliśmy duży wzrost zasięgu. Zwiększenie to było możliwe dzięki uproszczeniu przez ACA procesu składania wniosków o Medicaid, usunięciu uciążliwych testów majątkowych w celu określenia uprawnień dla większości wnioskodawców oraz zwiększeniu świadomości społecznej na temat opcji ubezpieczenia. Co więcej, rozszerzenie kwalifikowalności na rodziców dzieci, które już się kwalifikują, może pomóc w pokryciu całych rodzin. Znaleźliśmy dowody tego efektu stolarki lub maty powitalnej we wszystkich stanach, niezależnie od tego, czy rozszerzyli Medicaid. W międzyczasie nie pojawił się kolejny potencjalny efekt spillover polegający na rozszerzeniu Medicaid – zastąpienie prywatnego zasięgu publicznym (wypychanie). To odkrycie sugeruje, że pieniądze z Medicaid ACA zostały skutecznie ukierunkowane na zwiększenie zasięgu wśród osób, które w przeciwnym razie byłyby nieubezpieczone.
Podczas gdy Medicaid stanowił około 60% zysków z pokrycia ACA zidentyfikowanych w 2014 r., Pozostałe blisko 40% było przypisane dopłatom z tytułu prawa do pokrycia nabytego na nowych giełdach ubezpieczeniowych. Nasze szacunki sugerują, że za każde dodatkowe 10% dotacji na średnią składkę rodzinną, prawie 1,5 miliona więcej Amerykanów uzyskało ubezpieczenie zdrowotne. Chociaż ten przyrost jest znaczny pod względem liczby ludności, pod względem ekonomicznym wskazuje, że wskaźniki uczestnictwa w wymianie w 2014 r. Były skromniejsze niż pierwotnie zakładano. Udział prawdopodobnie wzrośnie jednak z czasem – przewidywania, które są wspierane przez statystyki rejestrowania wymiany z lat 2015-2016.
I jest powód, by sądzić, że wysiłki państwowe mogą ułatwić ewiększy udział. Okazało się, że dopłaty do składek były prawie dwa razy skuteczniejsze w nakłanianiu ludzi do zapisania się na ubezpieczenie, gdyby żyli w państwach prowadzących własną wymianę, a nie w stanach uczestniczących w wymianie federalnej. To odkrycie prawdopodobnie odzwierciedla wiele czynników, takich jak bardziej agresywny zasięg i tworzenie programów pomocy aplikacyjnej w tych stanach, a także środowiska polityczne, które generalnie bardziej wspierają ACA.3 Trzecią kluczową cechą prawa było indywidualne upoważnienie. Kiedy oceniliśmy szczegółowe postanowienia dotyczące mandatu, w tym kary oparte na dochodach z powodu braku pokrycia i różne szczególne zwolnienia z tych kar, nie stwierdziliśmy, aby ogólne wskaźniki zasięgu odpowiadały tym aspektom prawa. Czy to oznacza, że ​​mandat nie przyniósł żadnego efektu? Niekoniecznie. Gdyby jego głównym rezultatem było zwiększenie prawdopodobieństwa uzyskania przez wszystkich Amerykanów zasięgu – niezależnie od tego, czy podlegali oni karze i niezależnie od tego, ile by to kosztowało – nasza analiza nie uchwyciłaby tego skutku. Rzeczywiście, istnieją pewne dowody z analizy podobnego mandatu ubezpieczeniowego wprowadzonego w Massachusetts w 2006 roku, aby zasugerować, że zjawisko to może wyjaśniać część efektu stolarki Medicaid4 i może również skłonić niektórych ambiwalentnych konsumentów do zakupu prywatnego ubezpieczenia. Co więcej, wartość kary mandatowej w dolarach była dość skromna w 2014 r. (95 USD na osobę lub 1% dochodu podlegającego opodatkowaniu, w zależności od tego, która kwota była większa), ale znacznie wzrosła do 2016 r. (695 USD na osobę lub 2,5% dochodu podlegającego opodatkowaniu). Tak więc mandat może odgrywać większą rolę w czasie. Ostatecznie, zgodnie z naszą analizą, wpływ ACA na ubezpieczenie sponsorowane przez pracodawcę był zasadniczo zerowy. Chociaż niektórzy przeciwnicy demonizują ACA jako zabójcę pracy i dezorganizację ubezpieczenia zdrowotnego dla milionów ludzi, nasze analizy danych i innych osób nie wykazały żadnych negatywnych skutków dla stawek sponsorowanych przez pracodawcę ubezpieczeń zdrowotnych, bezrobocia lub częściowego ubezpieczenia zdrowotnego. czas pracy.
[patrz też: w zdrowiu i chorobie, zdjęcie rtg zębów, wodorotlenek wapnia stomatologia ]