Rola intensywnej domowej opieki zdrowotnej

W 2010 r. Wydział zdrowia w Victorii w Australii ogłosił budowę  szpitala o pojemności 500 łóżek bez cegieł i zaprawy. Ten wirtualny szpital ma 33 000 przyjęć rocznie, co stanowi prawie 5% wszystkich dni opieki nad chorymi z ostrym stanem w stanie Victoria i dodaje bardzo potrzebnej pojemności łóżek szpitalnych.1 Australijski system opieki zdrowotnej od tego czasu rozszerzył ten program, aby zmniejszyć obciążenie dostępnych łóżek szpitalnych również w innych regionach, przy jednoczesnym uniknięciu wydatków kapitałowych i utrzymania jakości opieki. Jaki niesamowity postęp technologiczny pozwolił osiągnąć te imponujące wyniki? Wizyty domowe.

Intensywne domowe usługi opieki zdrowotnej jako alternatywa dla hospitalizacji stają się standardową opcją w wielu systemach opieki zdrowotnej na całym świecie, być może przede wszystkim w Wielkiej Brytanii, Francji, Nowej Zelandii i Australii. Te systemy opieki zdrowotnej rozmieszczają wielodyscyplinarne zespoły domowej opieki zdrowotnej po ocenie i diagnozie departamentu w nagłych wypadkach, ambulatoryjnej ocenie lub wyjątkowo krótkim pobycie w szpitalu, aby zapewnić opiekę o ostrym przebiegu, porównywalną z opieką na poziomie szpitala, w domu pacjenta, a nie w szpitalu. Łączą w sobie istniejące usługi, w tym nadzór lekarski i tworzenie kopii zapasowych, wizyty pielęgniarki w celu ciągłej oceny i dostarczania interwencji, technologii domowej infuzji i zasobów aptecznych, interakcji w ramach telezdrowia, testów w punkcie opieki oraz usług w zakresie domowego wspomagania zdrowia w celu stworzenia kompleksowych, dostosowanych do indywidualnych potrzeb programów intensywna opieka w domu. Istotnie, to istnienie tych technologii i wzrost wykwalifikowanej kadry pracowniczej umożliwia tworzenie takich linii usługowych.

Warunki kliniczne, które wydają się podatne na te usługi jako substytut hospitalizacji obejmują zaostrzenia niewydolności serca lub przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, stabilnej zatorowości płucnej lub zakrzepicy żył głębokich, zapalenia płuc oraz infekcji skóry lub tkanek miękkich, takich jak zapalenie tkanki łącznej.

Ponieważ wiele z tych programów istnieje od ponad dekady, dostępne są dane do oceny. Metaanaliza z 2009 r. Ujawniła skutki obejmujące zwiększoną satysfakcję pacjenta, zmniejszone stosowanie leków przeciwpsychotycznych u pacjentów z otępieniem, zmniejszenie dolnych dróg moczowych i powikłań jelitowych, zmniejszenie kosztów i znaczącą różnicę w śmiertelności 6-miesięcznej (współczynnik ryzyka, 0,62; % przedział ufności [CI], 0,45 do 0,87; P = 0,005) .2 Mimo że analiza ta nie wykazała istotnego zmniejszenia tempa readmisji (współczynnik ryzyka, 1,49, 95% CI, 0,96 do 2,33), kolejne meta Analiza wykazała (iloraz szans, 0,76, 95% CI, 0,60 do 0,97, P = 0,02), oprócz wykazania zmniejszonych kosztów (średnia różnica, 1567 USD, 95% CI, 1 065 USD do 2 070 USD, P <0,001) .3 Dla pojedynczych systemy opieki zdrowotnej płatnika, zacieranie granic między usługami stacjonarnymi i ambulatoryjnymi mają sens fiskalny, jeśli dobre wyniki i poziom zadowolenia pacjentów zostaną zachowane, zwłaszcza jeśli system musi wybierać między inwestycjami w dodatkowe łóżka szpitalne oraz w technologii i usługach do intensywnej opieki domowej.

Ponieważ początkowe studia wykonalności zostały przeprowadzone w ośrodkach Medicare managed care i Veterans Affairs (VA) na początku 2000 roku, Stany Zjednoczone zaobserwowały ograniczone wychwytywanie lub rozwój intensywnych domowych programów opieki zdrowotnej mających na celu zapobieganie hospitalizacji. Obecne programy obejmują Presbyterian Healthcare at Home w Albuquerque w Nowym Meksyku; Intensywne domowe usługi opieki zdrowotnej VA oferowane w 11 ośrodkach; i oferty od Cedars-Sinai Medical Center w Los Angeles i Kaiser Permanente Riverside Medical Center w Riverside w Kalifornii.

Opublikowane raporty dotyczące doświadczeń Presbyterian Healthcare są korzystne. Koszty opieki nad pacjentami w programie Opieka zdrowotna w domu były o 19% niższe niż w przypadku kohorty spełniającej kryteria, i chociaż 30-dniowe stawki za korzystanie z szpitala po leczeniu były podobne, wskaźniki zadowolenia pacjentów były wyższe.4 Ponadto, 323 z 348 korzyści Medicare Pacjentom, którym zaproponowano opcję, wybrano intensywną opiekę domową nad ostrą opieką szpitalną. Liderzy programu poinformowali, że rozwój intensywnych ścieżek opieki zdrowotnej w domu umożliwił im pełne poznanie szeregu dostępnych usług opieki domowej, co jest kluczowym krokiem w rozwijaniu pełnego kontinuum opieki środowiskowej. Zamiast intensywnych interwencji w domu, wyłącznie jako narzędzia do opieki po przebytym ostrym okresie, zdali sobie sprawę z możliwości intensywnych interwencji domowych w celu zastąpienia kosztownych, opartych na obiektach interwencji, w szczególności dla słabszych lub mniej mobilnych pacjentów, którzy mieli tendencję do wysokiego poziomu opieki. wykorzystanie usług.

Niektóre części składowe domowego widma już istnieją. Systemy opieki zdrowotnej mogą dostosowywać opiekę domową w domu, opiekę paliatywną w domu oraz programy opieki kompleksowej dla osób w podeszłym wieku (PACE, program Ośrodków Opieki Zdrowotnej i Usług Medicaid [CMS]) z domową opieką stworzyć zestaw usług społecznościowych. Zastąpienie intensywnych interwencji w zakresie zdrowia w domu w ramach opieki szpitalnej mogłoby radykalnie zmienić opiekę domową jako istotną część tych usług. Jedno ryzyko mogłoby spowodować wykorzystanie intensywnych usług opieki domowej przez pacjentów, którzy mogą ich nie potrzebować. W rzeczy samej, niektórzy obserwatorzy zgłaszali pytania, dotyczące ogólnie opieki domowej, dotyczące odpowiedniego wykorzystania i zastępowania formalnej (płatnej) opieki nad nieformalnymi (nieopłacanymi) usługami, a obawy związane z indukowanym wykorzystaniem ograniczały rozbudowę modeli opieki domowej.5 Jednak popyt sterowany podażą nie jest zjawiskiem nowym. Potrzebujemy dalszych badań, aby wyjaśnić rodzaje spraw, które można z pożytkiem przekierować ze szpitali na intensywne programy domowej opieki zdrowotnej. Empirycznie wiemy, że istnieją pacjenci, którzy potrzebują częstego, ale nie stałego nadzoru i technologii o umiarkowanej intensywności, takich jak usługi infuzyjne i systemy dostarczania tlenu, ale mało prawdopodobne, aby wymagali intensywnej opieki medycznej, zabiegów chirurgicznych lub usług opieki trzeciej rangi podczas bardziej rutynowych przyjęć. , ważnym wyzwaniem będzie opracowanie solidnych kryteriów kwalifikowalności do triage na intensywne ścieżki opieki zdrowotnej w domu. Wybór pacjentów jest problemem, który należy pilnie rozwiązać, jeśli mamy opracować rozwiązania operacyjne wykorzystujące te ścieżki w celu ograniczenia możliwego do uniknięcia i niewłaściwego wykorzystania w szpitalach. Doświadczenia w Australii ilustrują wartość, jaką intensywne domowe usługi zdrowotne mogą zapewnić pacjentom i szerszemu systemowi. W systemach opieki zdrowotnej, które ponoszą pełne ryzyko kosztów i pełną odpowiedzialność za wyniki, umiejętność zastąpienia takich usług hospitalizacją ma sens, biorąc pod uwagę różnice w kosztach między hospitalizacją a opieką domową. Wyłaniającym się modelem w ramach planów Medicare Advantage jest rodzaj praktyki lekarskiej zaprojektowanej do opiekowania się mniejszymi panelami chorych pacjentów z wieloma przewlekłymi schorzeniami, wdrażaniem intensywnych usług zdrowotnych w domu zaprojektowanych specjalnie w celu ograniczenia wykorzystania szpitali. Ale ogólnie rzecz biorąc, brak dostosowania finansowego w naszym system jest ważnym problemem. Systemy opłat za usługę mają niewielką motywację do rozwijania tych programów: szpitale mają tendencję do tracenia przychodów, placówki opieki ambulatoryjnej nie mają motywacji do współpracy z opiekunami domowymi, a płatnicy nie chcą być obciążeni zapewnianiem odpowiedniego korzystania z tych usług. Mając na celu rozwiązanie niektórych z tych przeszkód, CMS zaproponował alternatywne modele płatności, które sprzyjają innowacyjnym programom, takim jak intensywne usługi opieki domowej. Organizacja ta przyznała również grant na innowację nowojorskiej Icahn School of Medicine na górze Synaj, aby wyraźnie przetestować model szpital w domu – projekt, który może informować o możliwym podejściu do płatności pakietowych dla Medicare.

[więcej w: nfz kielce przeglądarka skierowań, szlifierka oscylacyjna allegro, zdrowie po łacinie ]

Związek między otogenicznym zakrzepem zatoki bocznej a trombofilią

Otogenna zakrzepica zatoki bocznej (OLST) jest wewnątrzczaszkowym, potencjalnie zagrażającym życiu powikłaniem ostrego i przewlekłego zapalenia ucha środkowego. Ponieważ wrodzone zaburzenia trombofilne są czynnikami ryzyka zakrzepicy żył mózgowych, OLST może być związane z trombofilią. Cel naszego badania był dwojaki: ocenić, czy pacjenci cierpiący na OLST w dzieciństwie również cierpią na trombofilię i czy u tych pacjentów wystąpiły epizody zakrzepowo-zatorowe w przyszłych latach.

Przeanalizowano listy medyczne wszystkich dzieci hospitalizowanych w OLST w szpitalu Soroka Medical Center w Izraelu, szpital specjalistyczny od stycznia 1983 do września 2014. Pacjenci zostali zaproszeni na wizytę kontrolną i przeprowadzono kompleksową historię choroby wraz z badaniem fizykalnym i badaniem laboratoryjnym w kierunku trombofilii.

W badaniu wzięło udział siedmiu pacjentów. Spośród nich 3 (43%) miało wyniki sugerujące zaburzenia zakrzepowe objawiające się podwyższonymi poziomami czynnika IX i obniżonymi poziomami aktywności białka S (n = 1), obniżone poziomy aktywności białka C i S (n = 1) i podwyższone poziomy przeciwciał przeciwko kardiolipinie (n = 1). Żaden pacjent nie doświadczył wyraźnych zdarzeń zakrzepowych; jednak u 2 pacjentów (29%) z później udowodnioną trombofilią wystąpiły następstwa neurologiczne, prawdopodobnie sugerujące zdarzenia trombofilne.

Pediatryczny OLST w następstwie ostrego zapalenia ucha środkowego i zapalenia wyrostka sutkowatego może odzwierciedlać podstawową trombofilię. Należy wykonać badania laboratoryjne w kierunku trombofilii, a leczenie przeciwzakrzepowe może być uzasadnione w zarządzaniu tymi pacjentami.
[podobne: pou u laryngologa, szarłat spożywczy, laryngolog w dublinie ]

Patofizjologia polipowatości nosa: problemy z otwartym genotypem i fenotypem

Endotypowanie przewlekłego zapalenia zatok przynosowych z polipami nosa (CRSwNP) stanowi obecnie wyzwanie dla chirurgów. Fenotypowanie CRSwNP okazało się niewłaściwe jako podejście do ich klasyfikacji ze względu na ich wspólne cechy kliniczne. Endotypowanie, oparte na patogennym mechanizmie, zapewnia dokładny obraz bardziej odpowiedni do zastosowania w praktyce klinicznej. Leczenie pacjentów i obserwację można w ten sposób dostosować do stopnia agresywności określonego endotypu CRSwNP.

Celem tego badania była analiza dostępnych informacji na temat głównych obecnie akceptowanych endotypów CRSwNP; ponadto, zgłosiliśmy i skomentowaliśmy dowody dotyczące niektórych stanów klinicznych związanych z polipami nosa, które mogą być związane z nowymi endotypami.

Przeszukiwano elektroniczną bazę danych Pubmed i Scopus. Najważniejsze dostępne badania dotyczące endotypowania CRSwNP opublikowane głównie w ciągu ostatnich 5 lat zostały poddane krytycznej analizie.

 

Patofizjologiczne cechy niektórych związanych z astmą CRSwNP (alergiczne grzybicze zapalenie zatok przynosowych i dróg oddechowych, zaostrzona choroba dróg oddechowych) są dość dobrze poznane, w tym wśród znanych endotypów CRSwNP. Z drugiej strony, ze względu na znane mechanizmy patofizjologiczne, niektóre dobrze znane choroby związane z agresywnymi postaciami CRSwNP, takie jak granulocytoza ziarniniakowa z zapaleniem wielonaczyniowym, pierwotna dyskineza rzęskowa i mukowiscydoza, powinny być badane jako potencjalnie powiązane z endotypami CRSwNP.

 

CRSwNP zawiera kilka zapalnych endotypów zdefiniowanych przez różne patogenne mechanizmy. Te endotypy korelują z klinicznymi objawami i zachowaniami choroby. Dokładne zrozumienie endotypów CRSwNP umożliwi ukierunkowane terapie medyczne i dostosowane protokoły uzupełniające.
[hasła pokrewne: diagnoza genetyczna, dentysta ursynów, sildenafil bez recepty ]

Udostępnianie danych – czy warto wycisnąć sok?

W ciągu ostatnich kilku lat zaobserwowano duże zainteresowanie dzieleniem się danymi pacjentów z badań klinicznych. Istnieje wyraźny i logiczny imperatyw etyczny i naukowy 1, aby umożliwić takie działania, od weryfikacji pierwotnej analizy do testowania nowych hipotez. Zainteresowanie to zaowocowało wieloma publikacjami i spotkaniami, zwróceniem uwagi przez Instytut Medycyny, 2 proponowanymi zmianami w politykach czasopism, 3 oraz ogromnym wysiłkiem ze strony sponsorów farmaceutycznych i innych grup w celu zapewnienia dostępu do danych na poziomie pacjenta.4 Jest to ucz się na tych wczesnych doświadczeniach, gdy posuniemy się naprzód.
Począwszy od maja 2013 r. GlaxoSmithKline udostępnił badaczom dane na temat pacjentów i dokumenty z badań z ponad 200 prób, które rozpoczęły się od 1 stycznia 2007 r .; późniejsze dodanie innych spowodowało dostęp do danych pochodzących z ponad 1500 prób sponsorowanych przez GlaxoSmithKline, w tym wszystkie ich globalne próby interwencyjne od czasu utworzenia GlaxoSmithKline w 2000 r. Od stycznia 2014 r. wnioski o dane mogą być składane za pośrednictwem publicznej strony internetowej, pod adresem: .com (CSDR) i podlegały zatwierdzeniu przez niezależny panel rewizyjny.4 Inni sponsorzy próbni dołączyli do CSDR.
W marcu 2015 r. Wellcome Trust przejęło niezależny panel kontrolny dla CSDR. Próbując jeszcze bardziej zwiększyć uczestnictwo, niewielka liczba sponsorów otrzymała prawo do zawetowania wniosków o dane ze względów handlowych, chociaż takie weto było zdecydowanie odradzane. Wellcome zrekrutował nowy panel, który rozpoczął przegląd propozycji w grudniu 2015 r. Jako członkowie oryginalnego niezależnego panelu kontrolnego możemy składać sprawozdania z pierwszych 2 lat wniosków o dostęp do danych oraz z wyników krótkiej ankiety na temat statusu projektu, którą został wysłany do prowadzących śledczych wszystkich zatwierdzonych protokołów, a także ankietę sponsorów dotyczącą publikacji, o których wiedzieli. W tym czasie dane z 3049 prób były dostępne na stronie internetowej: Astellas, Bayer, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo, Eisai, GlaxoSmithKline, Lilly, Novartis, Roche, Sanofi, Takeda, UCB i ViiV Healthcare.
Ogółem złożono 177 propozycji badań między 7 maja 2013 r. A 14 listopada 2015 r. Panel miał 30 dni roboczych na zakończenie swoich przeglądów; wszystkie przeglądy zostały zakończone przed 31 grudnia 2015 r. Udzielono dostępu do 144 takich wniosków; 33 zostały wycofane po tym, jak panel zażądał dodatkowych szczegółów, a we wszystkich z wyjątkiem 6 takich przypadków złożono nową propozycję, ponieważ potrzebne były dane z dodatkowych badań. W 58 przypadkach panel wymagał od osób zgłaszających prośby o poprawienie swojego podsumowania nieśności. Te 177 wniosków zawierało wnioski o dane z 237 badań, które jeszcze nie były w systemie; uzyskano dostęp do danych z 179 z nich. Opcja handlowa veto nigdy nie była wykonywana.
Większość wniosków (148) dotyczyło nowych badań i publikacji, przy czym potwierdzenie wyników oryginalnych badań (3) było dość rzadkie. Metody statystyczne obejmowały szeroki zakres i obejmowały modele predykcyjne (63), metaanalizę (28), analizę przeżycia (15) i testy nowych metod analizy (14). Najczęściej spotykane obszary to rak (34), choroba sercowo-naczyniowa (21), astma i przewlekła obturacyjna choroba płuc (13) oraz HIV (8).
Niestety, otrzymaliśmy tylko 24 odpowiedzi na naszą ankietę śledczą. Ponad połowa respondentów (13) wskazała, że ​​wciąż analizuje dane uzyskane z CSDR; 3 wskazało, że ukończyli analizę, a 8 stwierdziło, że ich wniosek o dostęp do danych był w dalszym ciągu rozpatrywany, w oczekiwaniu na ponowne złożenie wniosku lub oczekuje na sfinalizowanie umowy prawnej między instytucją badawczą lub wnioskującą a sponsorem. Zgłoszone produkty z badania obejmowały manuskrypty (3), streszczenia (8), prezentacje ustne (5) i plakaty (3). W zapytaniu dla sponsorów zidentyfikowano tylko jeden opublikowany rękopis i cztery inne, które zostały zgłoszone do publikacji.
Mamy nadzieję, że wyniki te będą pouczające dla innych, ponieważ dziedzina udostępniania danych dotyczących badań klinicznych nadal się rozwija. Pomimo bardzo dużych wydatków przemysłu farmaceutycznego na udostępnienie danych na temat pacjenta z ponad 3000 badań klinicznych, dotychczasowe wyniki były skromne. Warto zauważyć, że 174 spośród 177 złożonych wniosków nie dotyczyło powtórnej analizy oryginalnych wyników lub obalenia ustaleń z pierwotnych analiz; większość propozycji dotyczyła nowych badań. W związku z tym obawy sponsorów dotyczące udostępniania tych danych nie zostały zrealizowane.
Znaczna większość badaczy, którzy złożyli wnioski, uzyskała dostęp. Jednak w ciągu pierwszych 2 lat złożono mniej niż 200 wniosków, a choć może być jeszcze za wcześnie, z proponowanych projektów wyłonił się tylko jeden opublikowany dokument. Szerzej niż opinia publiczna i prasa od czasu uruchomienia inicjatywy nie są zainteresowane stroną do udostępniania danych. Opublikowany raport dotyczący czterech zgłoszeń sugeruje, że jeden z uczestników do Mały zysk może być nieskutecznością procesu zatwierdzania, ale przynajmniej częścią problemu w tych czterech przypadkach okazało się, że wnioskodawcy dostarczyli niepełne informacje na poparcie wniosków5. Komentarze od respondentów do naszej ankiety wśród badaczy sugerują również, że analiza danych za firewallem jest uciążliwe i niewystarczające dla metaanaliz danych na poziomie pacjenta pochodzących z różnych źródeł. Innymi słowy, prawdziwe udostępnianie danych byłoby lepsze niż dostęp do danych na specjalnej stronie internetowej. Nawet jeśli brak wiedzy na temat systemu – pomimo znacznych początkowych wysiłków na rzecz reklamy – spowodował, że zgłoszono stosunkowo niewiele wniosków, nie wyjaśniłoby, dlaczego tak się dzieje. kilka artykułów pojawiło się w 144 zatwierdzonych propozycjach. Niestety, biorąc pod uwagę ograniczoną reakcję na naszą ankietę, nie możemy podać ostatecznego uzasadnienia takiego skromnego zwrotu. Szeroko dostępne dane z badań są etycznie imperatywne i uzasadnione naukowo i mogą potencjalnie zwiększyć wiedzę społeczeństwa na temat badań klinicznych i wspierać je. Jednak kluczowe wydaje się znalezienie sposobów na poprawę wykorzystania i wyników projektów udostępniania danych, zanim społeczność badaczy klinicznych zainwestuje znaczny wysiłek i zasoby niezbędne do rozszerzenia wysiłków na rzecz włączenia naukowców i innych niekomercyjnych badaczy.
[hasła pokrewne: diagnoza genetyczna, dentysta ursynów, sildenafil bez recepty ]

Rozplątanie efektów pokrycia ACA

Od czasu wejścia w życie ustawy o niedrogiej opiece (ACA) około 20 milionów Amerykanów uzyskało ubezpieczenie zdrowotne, a stopa nieubezpieczonych w tym kraju spadła z 16% do 9% od 2010 roku. W nadchodzących wyborach prezydenckich przyszłość ACA znów jest zagrożona . Zrozumienie, w jaki sposób prawo osiągnęło te zmiany zakresu, ma kluczowe znaczenie dla oceny jego postępów.
Podstawowe narzędzia ACA, które weszły w życie w 2014 r., Są już znane: rozszerzenie Medicaid (opcjonalne dla państw przez Sąd Najwyższy w 2012 r.), Dostępność ulg podatkowych, aby pomóc konsumentom w zakupie ubezpieczenia na nowych giełdach ubezpieczeń zdrowotnych, oraz wdrożenie indywidualnego wymogu zakupu ubezpieczenia zdrowotnego lub zapłacenia kary podatkowej (indywidualny mandat). Od 2010 r. ACA umożliwiła także młodym dorosłym pozostanie w planie opieki zdrowotnej swoich rodziców przez 26 lat. Wiele źródeł danych i badań jednoznacznie wskazuje, że stopa nieubezpieczonych spadła drastycznie od 2014 r .; mniej jasne jest, w jaki sposób te różne elementy prawa pasują do siebie, aby spowodować te zmiany.

Kluczowe postanowienia dotyczące rozszerzenia zasięgu ACA, mające wpływ na 2014 rok.
Podjęliśmy próbę złagodzenia skutków różnych przepisów dotyczących ochrony ubezpieczeniowej (patrz tabela). Korzystając z danych z amerykańskiego Biura ds. Spisu Ludności od 2012 do 2014 r., A także informacji o przepisach prawnych i składkach na giełdach ubezpieczeń zdrowotnych w całym kraju, zbadaliśmy skutki tych przepisów porównując zmiany, które dotyczą różnych grup dochodowych i obszarów geograficznych. Takie podejście wykorzystuje fakt, że ludzie spotykają się z różnymi opcjami ubezpieczenia zdrowotnego w zależności od miejsca zamieszkania (ponieważ kwalifikowalność Medicaid jest różna w zależności od stanu i składki różnią się w zależności od obszarów ocen w poszczególnych stanach) i jaki jest ich dochód rodzinny (co decyduje o kwalifikowalności Medicaid, dopłatach do premii, oraz mandat mandatowy). Nasza wstępna analiza zidentyfikowała kilka kluczowych wyników ze skutkami dla polityki.2
Uważamy, że największym czynnikiem w rozszerzeniu zasięgu w 2014 r. Był Medicaid, który wygenerował 63% zidentyfikowanych zysków. Efekt ten jednak składał się z kilku różnych zjawisk. Nic dziwnego, że kluczową rolę odegrało rozszerzenie uprawnień Medicaid na wcześniej niekwalifikujących się dorosłych o niskich dochodach. Ogólnie rzecz biorąc, szacujemy, że prawie jedna trzecia wcześniej nieubezpieczonych nowo kwalifikujących się dorosłych w stanach, które rozszerzyły Medicaid, podpisała kontrakty w pierwszym roku ekspansji, co stanowiło 19% ogólnej zmiany zasięgu w naszym modelu. Jednakże, ponieważ tylko połowa państw zdecydowała się na rozszerzenie Medicaid do 2014 r., Kilka milionów biednych dorosłych w stanach, które nie rozszerzyły Medicaid, pozostało bez realnej możliwości pokrycia.
Być może mniej oczywiste, znaleźliśmy także znaczny wzrost w zasięgu Medicaid wśród dzieci i dorosłych, którzy już kwalifikowali się do programu przed 2014 rokiem. Populacja ta stanowiła 44% wzrostu zasięgu. Jeden z elementów tego wzrostu wystąpił w stanach, które rozpoczęły proces ekspansji ACA przed 2014 rokiem. W sześciu stanach, w szczególności w Kalifornii, ekspansja Medicaid ACA zaczęła obowiązywać przynajmniej w części w latach 2012-2013. Uważamy, że te wczesne wysiłki położyły podwaliny pod jeszcze większe zyski w 2014 r., Oferując pierwszy przykład tego, co stanie się powtarzającym się tematem: wdrażanie stanu odgrywa kluczową rolę w skuteczności ACA.
Ale nawet wśród osób, które kwalifikowały się do Medicaid w ramach kryteriów przedakcesyjnych, stwierdziliśmy duży wzrost zasięgu. Zwiększenie to było możliwe dzięki uproszczeniu przez ACA procesu składania wniosków o Medicaid, usunięciu uciążliwych testów majątkowych w celu określenia uprawnień dla większości wnioskodawców oraz zwiększeniu świadomości społecznej na temat opcji ubezpieczenia. Co więcej, rozszerzenie kwalifikowalności na rodziców dzieci, które już się kwalifikują, może pomóc w pokryciu całych rodzin. Znaleźliśmy dowody tego efektu stolarki lub maty powitalnej we wszystkich stanach, niezależnie od tego, czy rozszerzyli Medicaid. W międzyczasie nie pojawił się kolejny potencjalny efekt spillover polegający na rozszerzeniu Medicaid – zastąpienie prywatnego zasięgu publicznym (wypychanie). To odkrycie sugeruje, że pieniądze z Medicaid ACA zostały skutecznie ukierunkowane na zwiększenie zasięgu wśród osób, które w przeciwnym razie byłyby nieubezpieczone.
Podczas gdy Medicaid stanowił około 60% zysków z pokrycia ACA zidentyfikowanych w 2014 r., Pozostałe blisko 40% było przypisane dopłatom z tytułu prawa do pokrycia nabytego na nowych giełdach ubezpieczeniowych. Nasze szacunki sugerują, że za każde dodatkowe 10% dotacji na średnią składkę rodzinną, prawie 1,5 miliona więcej Amerykanów uzyskało ubezpieczenie zdrowotne. Chociaż ten przyrost jest znaczny pod względem liczby ludności, pod względem ekonomicznym wskazuje, że wskaźniki uczestnictwa w wymianie w 2014 r. Były skromniejsze niż pierwotnie zakładano. Udział prawdopodobnie wzrośnie jednak z czasem – przewidywania, które są wspierane przez statystyki rejestrowania wymiany z lat 2015-2016.
I jest powód, by sądzić, że wysiłki państwowe mogą ułatwić ewiększy udział. Okazało się, że dopłaty do składek były prawie dwa razy skuteczniejsze w nakłanianiu ludzi do zapisania się na ubezpieczenie, gdyby żyli w państwach prowadzących własną wymianę, a nie w stanach uczestniczących w wymianie federalnej. To odkrycie prawdopodobnie odzwierciedla wiele czynników, takich jak bardziej agresywny zasięg i tworzenie programów pomocy aplikacyjnej w tych stanach, a także środowiska polityczne, które generalnie bardziej wspierają ACA.3 Trzecią kluczową cechą prawa było indywidualne upoważnienie. Kiedy oceniliśmy szczegółowe postanowienia dotyczące mandatu, w tym kary oparte na dochodach z powodu braku pokrycia i różne szczególne zwolnienia z tych kar, nie stwierdziliśmy, aby ogólne wskaźniki zasięgu odpowiadały tym aspektom prawa. Czy to oznacza, że ​​mandat nie przyniósł żadnego efektu? Niekoniecznie. Gdyby jego głównym rezultatem było zwiększenie prawdopodobieństwa uzyskania przez wszystkich Amerykanów zasięgu – niezależnie od tego, czy podlegali oni karze i niezależnie od tego, ile by to kosztowało – nasza analiza nie uchwyciłaby tego skutku. Rzeczywiście, istnieją pewne dowody z analizy podobnego mandatu ubezpieczeniowego wprowadzonego w Massachusetts w 2006 roku, aby zasugerować, że zjawisko to może wyjaśniać część efektu stolarki Medicaid4 i może również skłonić niektórych ambiwalentnych konsumentów do zakupu prywatnego ubezpieczenia. Co więcej, wartość kary mandatowej w dolarach była dość skromna w 2014 r. (95 USD na osobę lub 1% dochodu podlegającego opodatkowaniu, w zależności od tego, która kwota była większa), ale znacznie wzrosła do 2016 r. (695 USD na osobę lub 2,5% dochodu podlegającego opodatkowaniu). Tak więc mandat może odgrywać większą rolę w czasie. Ostatecznie, zgodnie z naszą analizą, wpływ ACA na ubezpieczenie sponsorowane przez pracodawcę był zasadniczo zerowy. Chociaż niektórzy przeciwnicy demonizują ACA jako zabójcę pracy i dezorganizację ubezpieczenia zdrowotnego dla milionów ludzi, nasze analizy danych i innych osób nie wykazały żadnych negatywnych skutków dla stawek sponsorowanych przez pracodawcę ubezpieczeń zdrowotnych, bezrobocia lub częściowego ubezpieczenia zdrowotnego. czas pracy.
[patrz też: w zdrowiu i chorobie, zdjęcie rtg zębów, wodorotlenek wapnia stomatologia ]

Dni spędzone w domu – cel i wyniki zorientowane na pacjenta

Większość mierników jakości świadczenia opieki zdrowotnej koncentruje się na tym, co robią dostawcy usług medycznych, a nie na tym, czego oczekują pacjenci. Jeśli opieka o wysokiej wartości, skoncentrowana na pacjencie ma być czymś więcej niż retoryką, organizacje opieki zdrowotnej muszą mierzyć wyniki, które są ważne dla pacjentów. Tylko wtedy, gdy to zrobią, będą one zaprojektowane i zorganizowane w sposób, który poprawi te wyniki.

Średnia liczba dni spędzonych w domu w ciągu ostatnich 6 miesięcy życia, według regionu skierowania do szpitala, dla beneficjentów Medicare, którzy zmarli w 2012 lub 2013 roku.
Aby zrozumieć, w jaki sposób to podejście różni się od dotychczasowych, rozważ dni spędzone w domu w ciągu ostatnich 6 miesięcy życia. Mapa pokazuje średnią liczbę dni spędzonych w domu przez beneficjentów Medicare, którzy zmarli w 2012 lub 2013 r., Na podstawie skierowania szpitalnego region (HRR). HRR to regionalne rynki opieki zdrowotnej zdefiniowane na podstawie historycznych wzorców użycia szpitalnego. Dni w domu obliczono jako 180 dni pomniejszonych o liczbę dni hospitalizacji w ośrodku intensywnej opieki, stacjonarnej placówce rehabilitacyjnej, wykwalifikowanej placówce opiekuńczej lub szpitalnej jednostce hospicyjnej.
Jak sugeruje mapa, istnieje znaczne zróżnicowanie liczby umierających pacjentów w Stanach Zjednoczonych spędzających czas w domu. Średnia wynosiła tylko 120 (180) dni w Los Angeles i Miami oraz 122 w McAllen, Teksasie i Chicago. W Mason City, Iowa, umierający pacjenci spędzili w domu średnio 146 dni. W Grand Junction w Kolorado średnia wyniosła 143; w Rochester, Minnesota, 142. (Dodatkowy dodatek podający średnią liczbę dni dla każdego HRR jest dostępny na NEJM.org.)
Zmniejszenie odsetka hospitalizacji jest godnym pochwały celem, ale nie jest to dokładnie to samo, co staranie się zmaksymalizować ilość czasu, jaką kruchy i umierający pacjenci spędzają w domu. Czy jeszcze kilka tygodni w domu w ciągu ostatnich 6 miesięcy życia ma znaczenie? Ostatecznie ostateczny wynik kliniczny był taki sam, ponieważ wszyscy pacjenci objęci analizą zmarli. Co więcej, jest wielu pacjentów, którzy wolą nie być w domu, gdy są chorzy i umierają, a dla których dni spędzone w domu są dniami, w których mają mniejszy niż całkowity brak dyskomfortu.
Bycie w domu pod koniec życia nigdy nie będzie uniwersalnym celem, ale nasze doświadczenie i badania naukowe sugerują, że wszyscy pozostali równi, pacjenci woleliby być w domu niż w zakładach opieki zdrowotnej. W ankietach na temat ich preferencji dotyczących radzenia sobie z terminalną chorobą większość ludzi (86%) wskazało, że woleliby być w domu w ostatnich dniach. Ponadto nie będą chcieli być na respiratorze, aby uzyskać dodatkowy tydzień życia, i nie są przeciwni lekom, które mogłyby poprawić objawy, ale potencjalnie skrócić życie. Preferencje te są wysoce spójne w różnych regionach kraju i statusie społeczno-ekonomicznym obywateli.1 Pomimo tej zgodności w preferencjach dotyczących końca życia, istnieje duża regionalna zmienność intensywności, wydatków i lokalizacji opieki świadczonej w ciągu ostatnich 6 miesięcy. życia
Nasze zainteresowanie dniami w domu jako miarą wyniku było stymulowane komentarzem jednej osoby – członka rodziny pacjenta z dezorganizacją, który opisał swoje emocje, gdy on i pacjent weszli do drzwi wejściowych do domu po 6-tygodniowa hospitalizacja. Aby zobaczyć znajome zdjęcia na ścianie, poczuliśmy się, jakbyśmy mogli znowu oddychać – powiedział. Podobnie jak wielu pacjentów i rodzin, chcieli zmaksymalizować liczbę dni, w których pacjent mógł być w domu.
Podobny komunikat pojawił się w grupach fokusowych przeprowadzonych przez Camden Clinical Commissioning Group (CCG) w Wielkiej Brytanii, które zadawały pytania słabym pacjentom w podeszłym wieku i ich opiekunom: Co jest dla Ciebie najważniejsze? Priorytetem, który pojawił się był czas spędzony w domu. I kiedy grupa CCG zdecydowała się zorganizować swoje zasoby kliniczne i społecznościowe wokół tego jednego jasnego celu, wyniki obejmowały mniejsze wykorzystanie szpitali i oddziałów ratunkowych, lepsze doświadczenie pacjenta i wyższe morale klinicysty.3

Relacja między liczbą dni z Home Health lub Home Hospice Services w ciągu ostatnich 6 miesięcy życia i całkowita liczba dni spędzonych w domu w ciągu tych 6 miesięcy.
Ważną wiadomością z doświadczenia Camden CCG i głębszej analizy danych Medicare w dniach spędzonych w domu jest to, że istnieje różnica między robieniem większej ilości czynności, które mają sens, a organizowaniem wokół celu. Można by się spodziewać, że większe wykorzystanie domowych usług zdrowotnych i hospicyjnych będzie korelować z większą liczbą dni w domu, ale jak pokazuje wykres, jest odwrotnie. W regionach, gdzie pacjenci mieli więcej dni, w których otrzymywali domowe usługi zdrowotne, usługi hospicyjne lub jedno i drugie, spędzali mniej dni w domu (współczynnik korelacji, -0,53).
Krótko mówiąc, kiedy dostawcy zrobili więcej niż jedną rzecz, nie zrobili mniej z drugiej. Jest różnica między robieniem więcej a robieniem czegoś lepszego. Doświadczenie Camden CCG wskazuje jednak, że gdy dostawcy usług opieki zdrowotnej i grupy społeczności współpracują w celu zwiększenia liczby dni spędzonych w domu, można osiągnąć postęp.
Istnieje wiele innych znaczeń pytania do zbadania dotyczące dni spędzonych w domu w ciągu ostatnich 6 miesięcy życia. Na przykład, jakie czynniki społeczno-ekonomiczne, geograficzne, kulturowe i inne podmioty niemedyczne napędzają preferencje dotyczące spędzania dni w domu? Czy dalsza analiza wykazałaby, że opieka hospicyjna w domu jest skuteczna w zwiększaniu liczby dni spędzonych w domu, kiedy ocenia się je w węższym przedziale czasowym, na przykład w ciągu ostatnich 30 dni życia? Ponadto alternatywne rodzaje umów o płatności dla dostawców usług medycznych mogą wpływać na liczbę dni spędzanych przez pacjentów w domu, dlatego należy monitorować wpływ nowych zachęt do płatności. Ostatecznie najważniejsze jest wywoływanie preferencji pacjentów i organizowanie opieki w celu dostosowania ich do indywidualnych celów pacjentów. Polityka zdrowotna często się potyka, gdy nie ma pewności co do tego, co staramy się zmaksymalizować w opiece zdrowotnej. Oczywiste jest, że jednym celem jest minimalizacja kosztów, ale należy zmaksymalizować środki równoważące. Śmiertelność nie jest wystarczającym środkiem do określenia doskonałości w opiece; w rzeczywistości żadna miara wydajności nie wystarczy. Wskaźniki wyników, które odzwierciedlają to, co naprawdę ważne dla pacjentów, mogą określać wyniki w sposób, który zwiększa zaangażowanie pacjentów, klinicystów i organizacji świadczących usługi w zmianę opieki.
[więcej w: markery nowotworowe cennik, peeling kwasem mlekowym, usg barku kraków ]

Paradoks władzy – transformacja USPSTF zgodnie z ustawą o przystępnej cenie

Na początku 2009 r. Autorzy ustawy Affordable Care Act (ACA) zgodzili się, że w ramach ochrony ubezpieczeniowej Amerykanie powinni mieć dostęp do klinicznych usług prewencyjnych bez podziału kosztów. Aby uniknąć zapotrzebowania na usługi o niejasnej skuteczności, zaproponowali, aby plany ochrony zdrowia obejmowały co najmniej usługi o klasie A lub B (patrz tabela) od US Task Force Services (USPSTF), federalnie sponsorowanego panelu eksperckiego znanego z wytwarzania dokładne oceny oparte na rygorystycznej analizie naukowej. Dla zwolenników medycyny opartej na dowodach przepis ten stanowił szczególne osiągnięcie.
Ale przejście USPSTF od arbitra dowodów do pełnoprawnego organu politycznego wywołało ostrą debatę. Chociaż wiele osób, w tym obecni przywódcy USPSTF, publicznie pochwalili nowy autorytet, inni uważają, że zagraża on misji i przyszłości grupy zadaniowej. Kiedy kwestionowano poprzednie ustalenia, USPSTF zapewniał, że koncentruje się na nauce, pozostawiając decyzje polityczne innym – twierdzenie to jest teraz trudne do utrzymania.
W zawieszeniu nad USPSTF pojawiają się pytania o to, czy w obliczu nacisków lobbingowych i zwiększonych obowiązków politycznych może zachować swoje historyczne zaangażowanie w opieranie swoich analiz na samych dowodach. Jak zauważył były przewodniczący USPSTF Bruce Calonge, nowy autorytet polityczny jest mieczem obosiecznym: zapewnia, że ​​praca grupy zadaniowej będzie miała wpływ, ale także wywiera presję na twoje decyzje i podnosi ekonomiczną stawkę w sposób to jest nie pozytywne. Po przejrzeniu dokumentów archiwalnych i przeprowadzeniu ponad 30 wywiadów z obecnymi i byłymi przywódcami USPSTF, członkami, łącznikami i członkami personelu, a także z architektami ACA i innymi osobami, uważamy, że ocena ta zasługuje na szczególną uwagę.
USPSTF powstała w 1984 roku, w czasach, gdy nabywcy opieki zdrowotnej niechętnie zwracali lekarzy za opiekę prewencyjną. Aby pokonać ten opór, zastępca zastępcy sekretarza ds. Zdrowia w USA J. Michael McGinnis zwołał zespół ekspertów ds. Podstawowej opieki zdrowotnej i zdrowia publicznego, aby przeanalizować literaturę i stworzyć hermetyczną sprawę dla skutecznych usług profilaktycznych. Choć wspierany przez Urząd ds. Zapobiegania Chorobom i Promocji Zdrowia, USPSTF został skonfigurowany jako organ niefederalny, aby odizolować go od nacisków politycznych i handlowych. Ustalenia te zostały sformułowane jako porady dla lekarzy, a nie dla rządu, i zachęcono do tego, aby nie brać pod uwagę kosztów.1
USPSTF rozwinęło reputację dzięki zaangażowaniu w dane i chęci wydania wytycznych, które podważyłyby konwencjonalne myślenie. Były redaktor sztabu USPSTF, Steven Woolf, przypomniał, że mówienie prawdy do władzy było kluczowe dla jej misji. Powszechnie stosowane testy przesiewowe, które były słabo uziemione w dowodach, były postrzegane jako czerwone mięso do interwencji grup roboczych. W odróżnieniu od procesów opracowywania wytycznych dla towarzystw zawodowych, które zazwyczaj opierały się na opiniach ekspertów, USPSTF stosował z góry określoną metodę opartą na danych, która uwzględniała skalę korzyści i szkód ustalonych w badaniach o wysokiej jakości i zmusiła ją do wstrzymania wsparcia, gdy mocne dowody brakowało
Grupa zadaniowa była zatem awangardą ruchu, aby praktyka kliniczna stała się bardziej oparta na dowodach. Spopularyzował niektóre praktyki, które napędzały ten wstrząs, w tym parowanie recenzji z ocenami od A (zalecane) do D (niezalecane). Obrazoburczy duch grupy i quasi-rządowy status umieścił ją na dalekich peryferiach waszyngtońskiej kultury politycznej.
Jednak jego reputacja w zakresie rygoryzmu przyciągnęła uwagę zwolenników polityki opartej na dowodach. W 2000 r. Komitet Instytutu Medycyny (IOM) zauważył, że niektórzy eksperci uważali, że Kongres powinien przekazać USPSTF decyzje dotyczące usług prewencyjnych w ramach programu Medicare. Jednak komitet kierowany przez byłego szefa grupy zadaniowej ostrzegł, że taki krok może zagrozić wiarygodności USPSTF, zauważając, że nie było to ani nie było zamierzone, aby brać pod uwagę koszty i inne implikacje swoich zaleceń dla programu Medicare. IOM zaproponowała powiązanie ustaleń USPSTF i polityki zasięgu: grupa zadaniowa mogłaby ocenić naukę, a komitet doradczy ds. Medicare mógłby uporządkować dane ubezpieczenia.
Adwokaci prewencyjni przyjęli wezwanie IOM. W 2008 r. Ustawa o udoskonalaniu usług dla pacjentów i dostawców Medicare dała sekretarzowi służby zdrowia i usług ludzkich możliwość dodania usług profilaktycznych do ubezpieczenia Medicare, jeśli USPSTF przyznał im rating A lub B. Grupa robocza nie konsultowała się z wyprzedzeniem w sprawie przepisów, ale jej liderzy i nadzorcy federalni byli ogólnie zadowoleni z dodatkowego wpływu. Gdy sekretarka działa jako filtr do określania zasięgu, grupa zadaniowa mogłaby skupić się na nauce, wiedząc, że pomagała usunąć bariery w usługach opartych na dowodach.
Jednak w przyszłym roku, gdy przygotowywano ACA, czołowi członkowie USPSTF byli zszokowani, gdy usłyszeli, że ich odkrycia mogą automatycznie ustawić pokrycie usług dodatkowych, bez filtra. Martwili się zdolnością zespołu zadaniowego do utrzymania rygorystycznych standardów dowodowych w obliczu tego nowego autorytetu. Zagrożenia polityczne pojawiły się jeszcze przed zakończeniem ACA, kiedy zalecenia USPSTF dotyczące badań przesiewowych na raka piersi dały wskaźnik C mammografii dla kobiet w ich Lat 40., zapoczątkowała burzę w Kongresie podczas debaty na temat reformy służby zdrowia. Miesiąc później Senat zmienił ACA, aby zagwarantować zasięg mammografii, skutecznie unieważniając ocenę nauki przez grupę zadaniową. Po przejściu ACA w marcu 2010 r. Krytycy zaczęli kwestionować, czy USPSTF był przygotowany do wykonywania pracy wymaganej przez prawo. W 2011 r. Były urzędnik Centers for Medicare i Medicaid Services argumentował, że ACA uczyniła USPSTF faktyczną agencją regulacyjną – ale brakowało jej niezbędnej wiedzy, zdolności lub tradycji regulacyjnych do oceny konsekwencji finansowych jej działalności. wnioski lub uwzględniające poglądy zainteresowanych stron. Sprzeciw wobec nowej roli grupy pojawił się nawet wśród długoletnich zwolenników medycyny opartej na dowodach. W 2013 r. Steven Woolf wraz z Doug Campos-Outcalt, a następnie Amerykańską Akademią Lekarzy Rodzinnych łącznikiem z grupą zadaniową, argumentował, że Kongres powinien zerwać związek między polityką zasięgu a USPSTF. Decyzje dotyczące pokrycia, podobnie jak inne aspekty polityki publicznej, nie zawsze powinny być podyktowane wyłącznie przez naukę – stwierdzili4. ACA obciążyła USPSTF poziomem władzy politycznej, który mógł zmienić swoje ustalenia poprzez wprowadzenie presji podświadomości. ponownie zinterpretować dowody, poznać konsekwencje i obniżyć próg zaleceń A i B.
[hasła pokrewne: pou u lekarza, przegladarka skierowan nfz, ile się czeka na sanatorium z nfz ]

Lekcje bezpieczeństwa z Centrum Klinicznego NIH

National Institutes of Health Clinical Centre (NIHCC) ma długą i obszerną listę osiągnięć. Wiele praktyk rozpoczętych w NIHCC na podstawie badań NIH stało się standardem opieki na całym świecie i pod wieloma względami jest to szpital jak żaden inny. Podobnie jak w innych szpitalach, jest on podatny na konkurencyjne priorytety, które mogą prowadzić do uchybień, które zagrażają bezpieczeństwu pacjenta. Ostatnie wydarzenia w ośrodku stanowią ważną lekcję dla pracowników służby zdrowia i liderów na całym świecie.
W maju 2015 r. Urząd ds. Żywności i Leków (FDA) przeprowadził kontrolę Sekcji Rozwoju Farmaceutycznego (PDS) NIHCC i Jednostki domieszki dożylnej NIHCC. Obie jednostki przeprowadzają sterylne i niesterylne przetwarzanie leków w ramach centrum aptek w centrali, a inspekcja została uruchomiona przez skargę pracownika PDS dotyczącą procedur obejmujących sterylne iniekcje. FDA wykryła braki w wyposażeniu, wyposażeniu, standardowych procedurach operacyjnych i szkoleniu personelu. Obecne Dobre Praktyki Wytwarzania, standardy regulacyjne dla produktów farmaceutycznych, nie były rutynowo przestrzegane, ani też PDS nie posiadał programu zapewniającego, że jego personel był dobrze zorientowany w procesach, co oznaczało, że usługi nie spełniały norm regulacyjnych.1 Nie Pacjenci zostali w wyniku tego skrzywdzeni, ale istniało realne ryzyko, że mogą być. Sterylne operacje przetwarzania zostały zawieszone, podczas gdy NIH zatrudnił zewnętrznych konsultantów do przeprowadzenia kompleksowej inspekcji jednostek i utworzył wewnętrzną grupę zadaniową do przeglądu problemów1.
Grupa zadaniowa uznała, że ​​główne przyczyny wymienionych problemów wykraczają poza dział farmacji i dotyczyły kwestii kultury, zgodności i nadzoru 1, która obejmowała NIHCC i programy badawcze. W grudniu 2015 r. Dyrektor NIH Francis Collins wyznaczył interdyscyplinarną grupę roboczą – znaną jako Czerwony Zespół – w celu zbadania operacji NIHCC i przedstawienia zaleceń w celu usprawnienia organizacji, finansowania i zarządzania wewnętrznymi badaniami klinicznymi, które poprawiłyby bezpieczeństwo i jakość pacjenta opieka w zakresie badań klinicznych i działań związanych z badaniami naukowymi. 1
W NIHCC istniały pewne procesy mające na celu nadzór nad jakością i bezpieczeństwem, w tym akredytacja przez Radę Akredytacyjną ds. Absolwentów Edukacji Medycznej, Stowarzyszenie ds. Akredytacji Programów Ochrony Nauki Humanitarnej, Kolegium Amerykańskich Patologów oraz Komisję Wspólną. Przed wydarzeniami w 2015 r. Centrum uzyskało ostatnią akredytację Komisji Wspólnej w 2012 r. Jednakże, jako obiekt federalny, NIHCC nie podlega wszystkim regulacjom obowiązującym inne ośrodki badawcze, co może powodować zamieszanie wśród pracowników w związku z tym, które przepisy obowiązują .1 Centrum nie jest zobowiązane do zgłaszania wskaźników wydajności do programu Hospital Centers Centers for Medicare i Medicaid, ale od co najmniej pierwszego kwartału 2014 r. Gromadzi dane na temat niektórych wskaźników – na przykład związanych z National Database of Nursing Quality Indicators (takie jak wskaźniki upadków, odleżyny i infekcje krwi związane z cewnikami centralnymi) oraz wyniki badań ankietowych pacjentów ze szpitalnej oceny konsumenckiej dostawców i systemów opieki zdrowotnej.2
Niemniej jednak, Czerwony Zespół przytoczył wiele problemów, które przyczyniły się do zagrożenia bezpieczeństwa, w tym fragmentaryczne i zdecentralizowane uprawnienia nad operacjami klinicznymi, brak nadzoru, nieodpowiednie systemy raportowania, których nie wszyscy pracownicy mogliby wykorzystać i dla których nie było jasnych działań następczych, brak wiedzy regulacyjnej oraz ewolucja kultury i praktyki, w której bezpieczeństwo pacjentów stopniowo i nieumyślnie stawało się podporządkowane wymogom badań 1.
Głównym zaleceniem Red Team było wzmocnienie kultury i praktyki w zakresie bezpieczeństwa i jakości. Zasugerował, że NIH opracowuje nowe misje i deklaracje wartości odzwierciedlające powiązania między nauką i bezpieczeństwem oraz że ustanawia systemy monitorowania i egzekwowania standardów bezpieczeństwa i jakości. Wdrożenie takich systemów wymaga wzmocnienia systemów zgłaszania, tak aby błędy, problemy, problemy i sytuacje bliskie zostały zwrócone na właściwy poziom zarządzania; Wymaga to również przeszkolenia personelu w zakresie wykrywania i zgłaszania problemów.
Inne zalecenia koncentrowały się na wzmocnieniu przywództwa w zakresie jakości opieki klinicznej, nadzoru i zgodności poprzez scentralizowanie autorytetu w zakresie wewnętrznych badań klinicznych, wyjaśnienie obowiązków kierownictwa NIHCC i ustanowienie rady, która działa jak zarząd każdego innego szpitala – nadzorowanie zarządzania, finansów , jakość i bezpieczeństwo.1 Zasadniczym zaleceniem było ustanowienie scentralizowanego urzędu ds. zgodności w celu zapewnienia zgodności z przepisami, szkolenia i nadzoru nad wszystkimi działaniami NIHCC.
Choć Collins starał się nie krytykować dyrektora NIHCC i jego zespołu, szukał nowego przywództwa. Ta decyzja została sformułowana w prasie popularnej i przez niektóre osoby zaangażowane jako niesprawiedliwe wstrząsy. Starsza klinika Szefowie departamentów przedstawili swoje zastrzeżenia do raportu Red Team w memorandum do Collinsa, w tym przekonanie, że już wdrożono solidne procesy poprawy jakości i zapewnienia jakości. Jednak nawet gdy bronili swoich praktyk, przyznali, że kierownictwu NIHCC brakowało autorytetu, struktury i finansowania, aby odpowiednio uważać pracowników za odpowiedzialnych, priorytetowo traktować konkurencyjne projekty lub nadzorować utrzymanie zakładu fizycznego3. Konieczność ponownego skoncentrowania się na poprawie kultury bezpieczeństwa a przywództwo nie jest unikalne dla NIHCC. Aby przyspieszyć poprawę bezpieczeństwa pacjentów, eksperci konsekwentnie zalecają, aby liderzy organizacji opieki zdrowotnej pracowali nad ustanowieniem i utrzymaniem kultury bezpieczeństwa – takiej, która sprzyja uczciwości, ułatwia naukę i równoważy indywidualną i organizacyjną odpowiedzialność. 4 W całym naszym systemie opieki zdrowotnej , pozostają znaczne luki w kluczowych atrybutach kultury bezpieczeństwa; zgodnie z badaniem przeprowadzonym na przykład przez Agencję ds. Badań i Jakości w służbie zdrowia, tylko 45% pracowników szpitali uważa, że ​​ich instytucje reagują na błędy w sposób bezkonfliktowy. Oczywiście zadaniem przywódców jest ustanowienie solidnych procesów umożliwiających ich kulturę organizacyjną. zostać przekształconym w kulturę bezpieczeństwa. Procesy te obejmują, na przykład, utrzymywanie odpowiedzialnych liderów odpowiedzialnych za priorytetowe traktowanie bezpieczeństwa pacjentów (często za pomocą zachęt), zapewnienie, że liderzy są dobrze zorientowani w podstawowych zasadach i praktykach bezpieczeństwa, rozwijanie zaufania poprzez spójność komunikatów i działań oraz rozwijanie podejścia systemowego rozwiązywanie problemów związanych z bezpieczeństwem, podczas gdy ludzie ponoszą odpowiedzialność za zachowanie destrukcyjne lub umyślne lekceważenie protokołów. Udzielenie radzie nadzorczej nadzoru i odpowiedzialności za świadczoną opiekę jest kluczowym pierwszym krokiem do zapewnienia rozliczalności starszych liderów.
[przypisy: przegladarka nfz, lek do inhalacji bez recepty, nfzkielce ]

Wpływ pokrycia Medicaid na wykorzystanie ED – dalsze dowody z eksperymentu w Oregonie

Wpływ ubezpieczenia Medicaid na zdrowie i korzystanie z usług opieki zdrowotnej ma znaczenie polityczne pierwszego rzędu, zwłaszcza że decydenci polityczni rozważają rozbudowę publicznego ubezpieczenia zdrowotnego. Oszacowanie skutków rozszerzenia Medicaid jest jednak trudne, ponieważ Medicaid rejestruje się, a osoby nieubezpieczone różnią się pod wieloma względami, co może również wpływać na interesujące wyniki. Ekspansja Medicaid w 2008 roku przez firmę Oregon poprzez dobór losowy potencjalnych nabywców z listy oczekujących daje możliwość oceny efektów Medicaid z losową oceną, która nie jest zanieczyszczona przez takie czynniki zakłócające. W poprzednim badaniu Eksperymentu Ubezpieczenia Zdrowotnego w Oregonie odkryliśmy, że zasięg Medicaid zwiększył korzystanie z opieki zdrowotnej w wielu różnych sytuacjach, poprawiło bezpieczeństwo finansowe i zmniejszył wskaźniki depresji wśród osób zapisanych, ale nie spowodowało żadnych wykrywalnych zmian w kilku miarach zdrowia fizycznego , wskaźniki zatrudnienia lub zarobki.1-4
Kluczowym odkryciem było to, że Medicaid zwiększył wizytę w oddziale pomocy doraźnej (ED) o 40% w ciągu pierwszych 15 miesięcy po tym, jak ludzie wygrali loterię3. To odkrycie zostało przyjęte z dużą uwagą i zaskoczeniem, biorąc pod uwagę powszechne przekonanie, że rozszerzenie zasięgu Medicaid na bardziej nieubezpieczonych ludzi zachęciłoby do korzystania z podstawowej opieki zdrowotnej, a tym samym do ograniczenia stosowania ED. Wielu obserwatorów spekulowało, że wzrost używania ED zmniejszy się z czasem, gdy nowo ubezpieczeni znajdą alternatywne miejsca opieki lub gdy ich potrzeby zdrowotne zostaną rozwiązane, a ich zdrowie poprawi się. Jeden komentator, na przykład, podniósł pytanie: Ale dlaczego ci pacjenci udali się do ED, a nie do biura podstawowej opieki zdrowotnej? On postawił hipotezę, że pomimo wcześniejszego stwierdzenia, że ​​zasięg zwiększył ambulatoryjne stosowanie, wielu z tych nowo ubezpieczonych pacjentów prawdopodobnie nie nawiązał jeszcze relacji z lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej. Jeśli tak, nadmierne zużycie ED zmniejszy się wraz z upływem czasu. 5
Przeanalizowaliśmy teraz dodatkowe dane, aby odpowiedzieć na następujące pytania: Czy wzrost zużycia ED spowodowany zasięgiem Medicaid przedstawia krótkoterminowy efekt, który z czasem może ulec rozproszeniu? Czy ubezpieczenie Medicaid zachęca nowo ubezpieczonych do zastępowania wizyt lekarskich na wizyty w ED? Wykorzystaliśmy loterię do przeprowadzenia randomizowanej, kontrolowanej oceny wpływu przyczynowego zasięgu Medicaid na korzystanie z opieki zdrowotnej przy zastosowaniu standardowego podejścia do zmiennych instrumentalnych. Więcej szczegółów na temat loterii, danych i metod można znaleźć w innych punktach 1-3, a także w dodatkowym dodatku (dostępnym na stronie NEJM.org), który zapewnia dodatkowe wyniki.

Szacowany wpływ pokrycia na Medicaid na wykorzystanie ED w czasie.
Rozszerzając nasze dane administracyjne ED o rok na okres 2007-2010, przeanalizowaliśmy wzór wpływu zasięgu Medicaid na użycie ED w ciągu 2 lat po loterii 2008. Wykresy pokazują wpływ zasięgu Medicaid w czasie – zarówno pod względem średniej liczby wizyt na osobę (panel A), jak i tego, czy dana osoba miała wizyty w ED (panel B) – mierzona oddzielnie dla czterech okresów 6-miesięcznych po powiadomienie loterii. Nie ma żadnych statystycznych ani merytorycznych dowodów na to, że w dowolnym czasie występuje wpływ na użycie ED dla każdej zmiennej. Zasięg Medicaid zwiększył średnią liczbę wizyt ED na osobę o 0,17 (błąd standardowy, 0,04) w ciągu pierwszych 6 miesięcy lub około 65% w stosunku do średniej w grupie kontrolnej osób niewybranych w loterii; w kolejnych trzech okresach 6-miesięcznych oszacowania punktowe są podobne i, w większości, statystycznie nieodróżnialne od siebie. Na przykład, nie możemy odrzucić (P = 0,80) hipotezy, że wzrost o 0,17 w wizytach w ED związanych z ubezpieczeniem Medicaid w ciągu pierwszych 6 miesięcy jest taki sam jak wzrost o 0.15 wizyt w miesiącach 18 do 24. Tak więc, stosując kolejny rok Dane ED nie znaleźliśmy żadnych dowodów na to, że wzrost zużycia ED spowodowany zasięgiem Medicaid wynika z nagromadzonego popytu, który z czasem zanika; wpływ na stosowanie ED wydaje się utrzymywać przez pierwsze 2 lata zasięgu. Powtórzyliśmy podobną analizę w odniesieniu do przyjęć do szpitali i po raz kolejny nie znaleźliśmy żadnych dowodów na istnienie wzorców czasowych w zakresie zasięgu Medicaid w ciągu pierwszych 2 lat (szczegółowe informacje w Dodatku Uzupełniającym).
W naszej poprzedniej pracy odkryliśmy, że Medicaid zwiększył zarówno wizytę lekarza w gabinecie, jak i korzystanie z ED.1-3 Aby zbadać, czy zasięg Medicaid wpływa na relacje między wizytami w gabinecie a wykorzystaniem ED, przeanalizowaliśmy dane dotyczące corocznych wizyt w biurze z naszego ankiety na rok 2010. w połączeniu z dokumentacją administracyjną dotyczącą stosowania ED dla tych samych osób w tym samym 12-miesięcznym okresie obserwacji. Oszacowaliśmy, że zasięg Medicaid zwiększył wspólne prawdopodobieństwo, że osoba ma zarówno wizytę w ED, jak i wizytę w biurze o 13,2 punktów procentowych (błąd standardowy, 3,5).
Oceniliśmy oddzielnie wpływ ubezpieczenia Medicaid na to, czy osoba ta miała wizytę w biurze i czy miała wizytę w ED; wykorzystaliśmy te szacunki, wraz z regułą Bayesa, do przewidywania efektu, jaki wywiera Medicaid zasięg obejmowałby wspólne prawdopodobieństwo posiadania obu rodzajów wizyt, gdyby wzrosty w dwóch rodzajach wizyt były niezależne od siebie. Przewidywany wzrost prawdopodobieństwa wspólnego przy założeniu niezależności wynosi 9,9 punktu procentowego (błąd standardowy, 3,5), czyli mniej niż szacunek faktycznego wzrostu prawdopodobieństwa wspólnego. W związku z tym nie znaleźliśmy żadnych dowodów na to, że zasięg Medicaid wykorzystuje gabinet lekarza i stosowanie ED może być łatwiejsze do zastąpienia. Jeśli cokolwiek, wyniki sugerują, że czyni je komplementarnymi. Jednym z możliwych powodów tego stwierdzenia jest to, że ludzie, którzy używają większej ostrożności, gdy uzyskują dostęp do Medicaid, prawdopodobnie zwiększą użycie w wielu ustawieniach, w tym zarówno ED, jak i gabinecie lekarskim . Innym możliwym powodem jest to, że zwiększając korzystanie z opieki podstawowej, ubezpieczenie Medicaid może w końcu prowadzić do większego korzystania z opieki w nagłych wypadkach. Na przykład, dostawcy podstawowej opieki mogą czasem zachęcać pacjentów do poszukiwania takiej opieki. Jeden z uczestników badania, z którym przeprowadziliśmy wywiady, powiedział nam: Pewnego razu poszedłem do gabinetu lekarskiego i powiedzieli: nie, musisz iść do ER, ponieważ poziom cukru we krwi jest zbyt wysoki. Zajęło nam to wiele godzin, aby to zepsuć. Musisz więc udać się na oddział ratunkowy. Dla decydentów zastanawiających się nad rozszerzeniem Medicaid, nasze wyniki, które opierają się na losowym, kontrolowanym projekcie, sugerują, że nowo ubezpieczeni będą najprawdopodobniej korzystać z większej opieki zdrowotnej w różnych środowiskach – w tym ED oraz w szpitalu – przez co najmniej 2 lata i jest mało prawdopodobne, aby rozszerzony zasięg spowodował znaczne zastąpienie wizyt w gabinecie lekarskim.
[przypisy: nfz kielce przeglądarka skierowań, szlifierka oscylacyjna allegro, zdrowie po łacinie ]

Planowane cesarskie lub dopochwowe dostarczanie dla podwójnej ciazy

The Twin Birth Study zgłoszone przez Barrett et al. (Wydanie 3 października) zrekrutowało kobiety z ciążą bliźniaczą pomiędzy 32 tygodniami 0 dni i 38 tygodniami 6 dni ciąży. Kobiety, które dostarczyły przedwczesny poród, stanowiły zaledwie połowę badanych grup. Wiele pierwotnych rezultatów (śmierć płodu lub noworodka lub poważna zachorowalność noworodka) w obu grupach badań było związanych z porodem przedwczesnym i prawdopodobnie nie można było ich zapobiec przy pomocy cięcia cesarskiego. W poprzednim badaniu danych z Anglii, Irlandii Północnej i Walii przeanalizowaliśmy 10 lat danych dotyczących bliźniąt i doszliśmy do wniosku, że główną determinantą śmierci noworodków jest stopień wcześniactwa, że niewielkie dodatkowe ryzyko związane z porodem było tylko obserwowane. w terminie, a niepowodzenie przyszłych prób wykluczenia porodów przedwczesnych może maskować ochronne działanie cesarskiego cięcia.2 Zważywszy na te ustalenia, pomocne byłoby poznanie bezwzględnego ryzyka, względnego ryzyka i różnicy ryzyka (plus powiązany % przedziałów ufności) w porównaniu planowanych cesarskich i planowo-dopochwowych grup porodowych dla urodzeń w terminie. Read more „Planowane cesarskie lub dopochwowe dostarczanie dla podwójnej ciazy”