Badanie przesiewowe i świadoma zgoda

Omawiając kwestię selekcji i świadomej zgody (wydanie z 11 lutego), dr Lee nie wspomniał o rozwoju bardziej czułych technik przesiewowych, zdolnych do osiągnięcia redukcji śmiertelności, niespotykanej w badaniach klinicznych sprzed 10-30 lat. Konsensus jest taki, że mammograficzne badania przesiewowe na raka piersi mogą teraz zmniejszyć śmiertelność nawet o 30 procent.
Lekarze zwrócili się do głównych organizacji zdrowotnych, takich jak American Cancer Society i National Cancer Institute, w celu uzyskania wytycznych dotyczących wczesnego wykrywania raka. Wytyczne, po ogłoszeniu, są wynikiem najbardziej aktualnych i aktualnych badań i są weryfikowane, gdy nowe dane uzasadniają zmianę.
Po dziesięcioleciach analizy naukowej najważniejsze organizacje zgadzają się, że obecne konsensusowe wytyczne dotyczące mammografii oferują znaczne korzyści zarówno pod względem jakości, jak i ilości życia. W przypadku 182 000 kobiet, którym można było postawić diagnozę raka piersi w 1993 r., Szczególnie dla 29 000, którzy są w wieku od 40 do 49 lat, my, jako lekarze, musimy starać się zrobić wszystko, co możliwe, aby poprawić rokowanie poprzez wczesne wykrycie.
Reginald CS Ho, MD
American Cancer Society, Atlanta, GA 30329
Odniesienie1. Lee JM. Badanie i świadoma zgoda. N Engl J Med 1993; 328: 438-440
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Wielu naszych pacjentów nie jest przygotowanych do podejmowania decyzji w oparciu o statystyki, a nawet ci, którzy potrafią docenić dyskusję o liczbach, prawdopodobnie będą śledzić te prezentacje z pytaniem Tak, ale jak myślisz. W tym momencie jesteśmy przedstawiani z konfliktem interesów między komfortem i dobrobytem pacjenta a potencjalnym źródłem finansowania procedury.
Nie jesteśmy obojętni na obecny klimat gospodarczy, ale obawiamy się, że artykuły takie jak Dr. Lee zostaną wykorzystane do opracowania wytycznych postępowania w leczeniu poszczególnych pacjentów. Kohorty nie są jednorodne. Na przykład dr Lee nie mówi ani słowa o indywidualnych pacjentach z historią raka piersi w rodzinie.
Zgadzamy się z zasadami przedstawionymi przez dr Lee, ale obawiamy się, że zmierzamy do systemu opieki zdrowotnej, w którym nasza znajomość złożoności statystycznych będzie nieistotna. Czy po prostu nie będziemy mogli doradzać wszystkim pacjentom na temat opcji, z wyjątkiem tych, którzy mogą zapłacić za leczenie z kieszeni i nie oczekiwać zwrotu.
Jonathan T. Rie, MD
Herbert Ross, MD
White Plains Hospital Center, White Plains, NY 10605
Dr Lee ponownie wzywa do umiaru w naszym entuzjastycznym podejściu do zdrowych ludzi. Kontrowersyjne badanie kanadyjskie11,2 ostatnio nie przyniosło korzyści z mammograficznego badania przesiewowego u kobiet w wieku poniżej 60 lat. Wyniki te zwiększają nasze zobowiązanie do uznania, że przydatność takiego kosztownego programu, jeśli taki jest, musi być niewielka. Wyliczenia dr. Lee, że przeciętnie 40-letnia kobieta zyskuje siedem dni życia z 10 rocznych mammografii, przywodzi na myśl przykrą obserwację dokonaną w innym kontekście promującym zdrowie: jogging dodaje dwa lata do twojego życia, ale wydajesz wszyscy biegają. . . . Przesiewowe badania mammograficzne mogą dodać tydzień do twojego życia, ale większość z nich spędzasz w czyjejś poczekalni.
Leslie MacMillan, MD, FRCPC
Sunnybrook Health Science Center, North York, ON M4N 3M5, Kanada
2 Referencje1 Miller AB, Baines CJ, To T, Wall C. Canadian National Breast Screening Study. 1. Wykrywanie raka piersi i śmiertelność wśród kobiet w wieku od 40 do 49 lat. Can Med Assoc J 1992; 147: 1459-1476
Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Miller AB, Baines CJ, To T, Wall C. Canadian National Breast Screening Study. 2. Wykrywanie raka piersi i śmiertelność wśród kobiet w wieku od 50 do 59 lat. Can Med Assoc J 1992; 147: 1477-1488
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Dr Lee uderza w sedno oporności lekarzy na przyjęcie stosunkowo konserwatywnych wytycznych US Task Force Service dla mammograficznych badań przesiewowych. Weźmy pod uwagę typową ginekolog położnik w naszej organizacji opieki zdrowotnej, która w ciągu roku widzi średnio 1500 kobiet. Jeśli 700 do 1000 tych kobiet ma mniej niż 50 lat, prawdopodobne jest, że tuzin lub więcej pacjentów ze średnim ryzykiem w tej grupie wiekowej umrze z powodu raka piersi w ciągu najbliższych 10 lat. Skumulowana reakcja emocjonalna na te zgony może wzmocnić kliniczne wrażenie lekarza, że te wytyczne nie są wystarczająco agresywne.
Richard B. Lanman, MD
Kaiser Permanente Milpitas Clinics, Milpitas, CA 95035
Wykonanie tego samego testu 10 razy na osobie nie jest równoznaczne z jednorazowym testowaniem 10 różnych osób. Czułość i swoistość testu klinicznego zależy nie tylko od przypadkowych zdarzeń, ale także od złożonych i niezmiennych charakterystyk danego pacjenta. Na przykład w mammografii fibrocystyczna choroba sutka może prowadzić do powtarzających się fałszywie dodatnich wyników w czasie, podczas gdy rozmiar lub kształt piersi może zwiększać prawdopodobieństwo fałszywie ujemnych wyników. Rzeczywista skumulowana swoistość corocznego badania przesiewowego na 10 lat może być oszacowana jedynie w badaniu, które uwzględnia całą 10-letnią sekwencję jako pojedynczy test.
Katherine A. Schneider, M.Phil.
Columbia University, New York, NY 10027
Niepowodzenie w diagnozowaniu raka piersi jest jednym z najdroższych błędów popełnianych przez lekarza. W 1988 r. Średnia kwota odszkodowania za brak diagnozy raka piersi wynosiła 207 000 $ dla lekarzy ginekologów i 115 000 $ dla lekarzy rodzinnych. W przypadku kobiet w wieku poniżej 40 lat średnia wypłata wyniosła 330 000 USD. Sześćdziesiąt dziewięć procent uszkodzeń zostało po raz pierwszy odnotowane przez pacjenta.1
Nawet przy zastosowaniu wszystkich metod badań przesiewowych (w tym samobadania piersi, których grupa zadaniowa USA nie zaleca), rak piersi nadal będzie się rozwijał u niektórych kobiet, a niektóre umrą na tę chorobę. Biorąc pod uwagę obecny klimat odpowiedzialności, ktoś będzie płacił w wielu przypadkach. Dopóki nie nastąpi sensowna reforma systemu tortur medycznych, będę nadal agresywnie badać zdrowych pacjentów i modlić się, aby nikt nie prześlizgnął się przez szczeliny.
Robert C. Vanzant, MD
902 Frostwood, Houston, TX 77024
Odniesienie1. Raport Stowarzyszenia Lekarzy Ameryki, 1988 r. W: Raport o błędach. Styczeń 1992: 4.
Google Scholar
Odpowiedź
Dr Lee odpowiada:
Do Redakcji: Użyłem analiz Dr Eddy ego w Studium Ubezpieczenia Zdrowotnego1,2, ponieważ dobrze ilustrują one zastosowanie zasad świadomej zgody na badania przesiewowe Dr Ho powtarza moje zastrzeżenia, że nowsze dane na temat korzyści płynących z mammografii u kobiet w wieku od 40 do 49 lat mogą zmienić te liczby. Jak zauważa dr MacMillan, now
[więcej w: przegladarka nfz, diagnoza genetyczna, szarłat spożywczy ]