Dni spędzone w domu – cel i wyniki zorientowane na pacjenta

Większość mierników jakości świadczenia opieki zdrowotnej koncentruje się na tym, co robią dostawcy usług medycznych, a nie na tym, czego oczekują pacjenci. Jeśli opieka o wysokiej wartości, skoncentrowana na pacjencie ma być czymś więcej niż retoryką, organizacje opieki zdrowotnej muszą mierzyć wyniki, które są ważne dla pacjentów. Tylko wtedy, gdy to zrobią, będą one zaprojektowane i zorganizowane w sposób, który poprawi te wyniki.

Średnia liczba dni spędzonych w domu w ciągu ostatnich 6 miesięcy życia, według regionu skierowania do szpitala, dla beneficjentów Medicare, którzy zmarli w 2012 lub 2013 roku.
Aby zrozumieć, w jaki sposób to podejście różni się od dotychczasowych, rozważ dni spędzone w domu w ciągu ostatnich 6 miesięcy życia. Mapa pokazuje średnią liczbę dni spędzonych w domu przez beneficjentów Medicare, którzy zmarli w 2012 lub 2013 r., Na podstawie skierowania szpitalnego region (HRR). HRR to regionalne rynki opieki zdrowotnej zdefiniowane na podstawie historycznych wzorców użycia szpitalnego. Dni w domu obliczono jako 180 dni pomniejszonych o liczbę dni hospitalizacji w ośrodku intensywnej opieki, stacjonarnej placówce rehabilitacyjnej, wykwalifikowanej placówce opiekuńczej lub szpitalnej jednostce hospicyjnej.
Jak sugeruje mapa, istnieje znaczne zróżnicowanie liczby umierających pacjentów w Stanach Zjednoczonych spędzających czas w domu. Średnia wynosiła tylko 120 (180) dni w Los Angeles i Miami oraz 122 w McAllen, Teksasie i Chicago. W Mason City, Iowa, umierający pacjenci spędzili w domu średnio 146 dni. W Grand Junction w Kolorado średnia wyniosła 143; w Rochester, Minnesota, 142. (Dodatkowy dodatek podający średnią liczbę dni dla każdego HRR jest dostępny na NEJM.org.)
Zmniejszenie odsetka hospitalizacji jest godnym pochwały celem, ale nie jest to dokładnie to samo, co staranie się zmaksymalizować ilość czasu, jaką kruchy i umierający pacjenci spędzają w domu. Czy jeszcze kilka tygodni w domu w ciągu ostatnich 6 miesięcy życia ma znaczenie? Ostatecznie ostateczny wynik kliniczny był taki sam, ponieważ wszyscy pacjenci objęci analizą zmarli. Co więcej, jest wielu pacjentów, którzy wolą nie być w domu, gdy są chorzy i umierają, a dla których dni spędzone w domu są dniami, w których mają mniejszy niż całkowity brak dyskomfortu.
Bycie w domu pod koniec życia nigdy nie będzie uniwersalnym celem, ale nasze doświadczenie i badania naukowe sugerują, że wszyscy pozostali równi, pacjenci woleliby być w domu niż w zakładach opieki zdrowotnej. W ankietach na temat ich preferencji dotyczących radzenia sobie z terminalną chorobą większość ludzi (86%) wskazało, że woleliby być w domu w ostatnich dniach. Ponadto nie będą chcieli być na respiratorze, aby uzyskać dodatkowy tydzień życia, i nie są przeciwni lekom, które mogłyby poprawić objawy, ale potencjalnie skrócić życie. Preferencje te są wysoce spójne w różnych regionach kraju i statusie społeczno-ekonomicznym obywateli.1 Pomimo tej zgodności w preferencjach dotyczących końca życia, istnieje duża regionalna zmienność intensywności, wydatków i lokalizacji opieki świadczonej w ciągu ostatnich 6 miesięcy. życia
Nasze zainteresowanie dniami w domu jako miarą wyniku było stymulowane komentarzem jednej osoby – członka rodziny pacjenta z dezorganizacją, który opisał swoje emocje, gdy on i pacjent weszli do drzwi wejściowych do domu po 6-tygodniowa hospitalizacja. Aby zobaczyć znajome zdjęcia na ścianie, poczuliśmy się, jakbyśmy mogli znowu oddychać – powiedział. Podobnie jak wielu pacjentów i rodzin, chcieli zmaksymalizować liczbę dni, w których pacjent mógł być w domu.
Podobny komunikat pojawił się w grupach fokusowych przeprowadzonych przez Camden Clinical Commissioning Group (CCG) w Wielkiej Brytanii, które zadawały pytania słabym pacjentom w podeszłym wieku i ich opiekunom: Co jest dla Ciebie najważniejsze? Priorytetem, który pojawił się był czas spędzony w domu. I kiedy grupa CCG zdecydowała się zorganizować swoje zasoby kliniczne i społecznościowe wokół tego jednego jasnego celu, wyniki obejmowały mniejsze wykorzystanie szpitali i oddziałów ratunkowych, lepsze doświadczenie pacjenta i wyższe morale klinicysty.3

Relacja między liczbą dni z Home Health lub Home Hospice Services w ciągu ostatnich 6 miesięcy życia i całkowita liczba dni spędzonych w domu w ciągu tych 6 miesięcy.
Ważną wiadomością z doświadczenia Camden CCG i głębszej analizy danych Medicare w dniach spędzonych w domu jest to, że istnieje różnica między robieniem większej ilości czynności, które mają sens, a organizowaniem wokół celu. Można by się spodziewać, że większe wykorzystanie domowych usług zdrowotnych i hospicyjnych będzie korelować z większą liczbą dni w domu, ale jak pokazuje wykres, jest odwrotnie. W regionach, gdzie pacjenci mieli więcej dni, w których otrzymywali domowe usługi zdrowotne, usługi hospicyjne lub jedno i drugie, spędzali mniej dni w domu (współczynnik korelacji, -0,53).
Krótko mówiąc, kiedy dostawcy zrobili więcej niż jedną rzecz, nie zrobili mniej z drugiej. Jest różnica między robieniem więcej a robieniem czegoś lepszego. Doświadczenie Camden CCG wskazuje jednak, że gdy dostawcy usług opieki zdrowotnej i grupy społeczności współpracują w celu zwiększenia liczby dni spędzonych w domu, można osiągnąć postęp.
Istnieje wiele innych znaczeń pytania do zbadania dotyczące dni spędzonych w domu w ciągu ostatnich 6 miesięcy życia. Na przykład, jakie czynniki społeczno-ekonomiczne, geograficzne, kulturowe i inne podmioty niemedyczne napędzają preferencje dotyczące spędzania dni w domu? Czy dalsza analiza wykazałaby, że opieka hospicyjna w domu jest skuteczna w zwiększaniu liczby dni spędzonych w domu, kiedy ocenia się je w węższym przedziale czasowym, na przykład w ciągu ostatnich 30 dni życia? Ponadto alternatywne rodzaje umów o płatności dla dostawców usług medycznych mogą wpływać na liczbę dni spędzanych przez pacjentów w domu, dlatego należy monitorować wpływ nowych zachęt do płatności. Ostatecznie najważniejsze jest wywoływanie preferencji pacjentów i organizowanie opieki w celu dostosowania ich do indywidualnych celów pacjentów. Polityka zdrowotna często się potyka, gdy nie ma pewności co do tego, co staramy się zmaksymalizować w opiece zdrowotnej. Oczywiste jest, że jednym celem jest minimalizacja kosztów, ale należy zmaksymalizować środki równoważące. Śmiertelność nie jest wystarczającym środkiem do określenia doskonałości w opiece; w rzeczywistości żadna miara wydajności nie wystarczy. Wskaźniki wyników, które odzwierciedlają to, co naprawdę ważne dla pacjentów, mogą określać wyniki w sposób, który zwiększa zaangażowanie pacjentów, klinicystów i organizacji świadczących usługi w zmianę opieki.
[więcej w: markery nowotworowe cennik, peeling kwasem mlekowym, usg barku kraków ]