Kliniczny wpływ objętości chirurgicznej AD 2

Ilość innych skomplikowanych operacji musi być brana pod uwagę przy rozważaniu wiedzy chirurga. Oprócz biegłości chirurga, opieka nad pacjentem poddawanym kompleksowej operacji jest wysiłkiem zespołowym. Wysoko wydajne zespoły komunikują się skutecznie i wcześnie identyfikują komplikacje. Szpitale o wysokiej skuteczności mają krytyczne usługi powiązane, takie jak specjalistyczne konsultacje żywieniowe, które przyczyniają się do skutecznego zarządzania. Chociaż usługi te można znaleźć częściej w dużych szpitalach, mogą również być obecne w szpitalach o niższych wolumenach.
Załóżmy, że w tym przypadku chirurg w miejscowym szpitalu prowadzi szczegółowy rejestr, dokładnie śledząc wszystkie komplikacje każdej z jej procedur. Uważnie śledzi zwolnionych pacjentów i przywraca je najwcześniej po wystąpieniu komplikacji. Biorąc pod uwagę dane wskazujące na krytyczne znaczenie powrotu do pierwotnego szpitala, w którym przeprowadzano operację, 5 dlaczego wysłać kogoś daleko bez przekonujących dowodów, że wyniki będą lepsze? Po dokładnym zapoznaniu się z danymi lokalnego chirurga, jestem przekonany, że jej wyniki są tak dobre, jak wyniki chirurgów dużej objętości w innym miejscu.
Chociaż rozsądne jest wysyłanie pacjentów wymagających skomplikowanej operacji do szpitali o dużej objętości, gdy brakuje nam innych informacji, trzy spostrzeżenia dają pewność, że pan Johnson dobrze sobie poradzi w szpitalu środowiskowym. Po pierwsze, chirurg jest dość doświadczony, wykonując ponad 50 zabiegów Whipple a i niezliczonych innych skomplikowanych operacji brzusznych. Po drugie, pracuje z doświadczonym zespołem w szpitalu, który zainwestował w ważne usługi pomocnicze. Wreszcie, i co najważniejsze, chirurg jest metodyczny w śledzeniu powikłań i istnieje silny dowód, że osiąga doskonałe wyniki. Mimo że objętość może być surogatem tego, na czym nam zależy (dobre wyniki), to nie może zastąpić prawdziwej rzeczy: danych dotyczących samych wyników. Pan Johnson dobrze by zrobił w jej rękach.
Formularze ujawnień dostarczone przez autora są dostępne wraz z pełnym tekstem tego artykułu pod adresem.
Author Affiliations
Z Departamentu Polityki Zdrowotnej i Zarządzania Harvard TH Chan School of Public Health, Boston.

Opcja leczenia 2
Poleć operację w szpitalu o dużej objętości w mieście
Justin B. Dimick, MD
Operacja gruczolakoraka w głowie trzustki – procedura Whipple a – jest jedną z procedur wysokiego ryzyka w chirurgii ogólnej. Operacja jest złożona i trudna technicznie i wiąże się z wysokim odsetkiem zagrażających życiu powikłań. W rezultacie wyniki resekcji trzustki są silnie związane z doświadczeniem chirurga i szpitala. Na przykład, w niedawnej analizie resekcji trzustki w krajowej populacji Medicare, 30-dniowa śmiertelność po resekcji trzustki w szpitalach o bardzo niskiej objętości była trzy razy większa niż w szpitalach o bardzo dużej objętości (11,1% w porównaniu z 4,2%). 6
Niedawno relacja między objętością a rezultatem zyskała na wzroście uwagi, ponieważ trzy duże akademickie ośrodki medyczne – Johns Hopkins, Dartmouth i University of Michigan – zgodziły się na Obietnicę wolumenu , która ogranicza niektóre procedury chirurgom spełniającym kryteria ilościowe. 7 chirurgia trzustkowa, próg chirurga wynosi 5. Lokalny chirurg szpitala środowiskowego w tym przypadku jest na minimalnym progu Obietnicy wolumenu, umieszczając ją w kategorii niskiego wolumenu.
Niektórzy mogą argumentować, że pan Johnson powinien mieć operację w miejscowym szpitalu, ponieważ chirurg ma znakomite osiągnięcia, mimo że wykonał niewielką liczbę zabiegów Whipple. Niestety, to założenie może wprowadzać w błąd, ponieważ nie jest możliwe wiarygodne zmierzenie wyników dla chirurga lub szpitala, który wykonuje niewielką liczbę przypadków. Co to znaczy, gdy chirurg ma 0 zgonów na 5 przypadków? Czy możemy zinterpretować śmiertelność jako 0%? Byłoby to analogiczne do przeprowadzenia sondażu wyborczego na prezydenta przez zapytanie pierwszych pięciu osób, na których głosowaliśmy. Po prostu nie ma wystarczających informacji, aby wyciągnąć dokładny wniosek (np. 95% przedział ufności dla 0% [0 zgonów w 5 procedurach] wynosi 0 do 54%). Ponieważ nie możemy wiarygodnie mierzyć wyników dla wielu procedur, aby ocenić jakość szpitala, musimy polegać na zmiennych pośrednich, takich jak objętość.
Ważne jest również upewnienie się, że pan Johnson rozumie, że najlepsze wyniki po złożonej operacji zależą nie tylko od dobrego chirurga – zależą również od dobrego systemu. W przypadku procedury Whipple istnieje kilka zagrażających życiu komplikacji, które wymagają szybkiego wykrywania i zarządzania, aby zapobiec kaskadzie, która może doprowadzić do śmierci Na przykład wyciek zespolenia trzustkowego często wymaga szybkiego obrazowania przekrojowego i drenażu przezskórnego. Istnieją mocne dowody na to, że różnice w śmiertelności między centrami o dużym i niskim wolumenie są medio
[więcej w: dobry kardiolog, lekarz sportowy, dobry lekarz ]
[więcej w: nfz kielce przeglądarka skierowań, szlifierka oscylacyjna allegro, zdrowie po łacinie ]