Kliniczny wpływ objętości chirurgicznej

Człowiek, który potrzebuje kompleksowej chirurgii
Andrea L. Merrill, MD
Jesteś lekarzem medycyny rodzinnej, który ćwiczy w społeczności wiejskiej 40 mil poza głównym miastem. Twój długoletni pacjent, pan Johnson, odwiedza twoją klinikę pewnego popołudnia, szukając chirurgicznego skierowania.
Pan Johnson jest 62-letnim mężczyzną z historią hipercholesterolemii i cukrzycą insulinoniezależną. Miał dwa raki podstawnokomórkowe, które usunięto. Codziennie przyjmuje statynę, aspirynę i metforminę. Pracuje jako księgowy i ćwiczy chodząc i pływając w swojej lokalnej siłowni. Przyszedł do ciebie dzisiaj z powodu niedawnej diagnozy gruczolakoraka w głowie trzustki. Guz został odkryty przypadkowo na obrazie rezonansu magnetycznego (MRI), który został uzyskany w ostatnim miesiącu z powodu bólu krzyża. Był już widziany przez miejscowego chirurga i onkologa. Na szczęście rak został uznany za możliwego do resekcji i zalecono mu poddanie się trzustkowo-dwuodenektomii (procedura Whipple a).
Mówi ci, że został zaplanowany na operację w ciągu 2 tygodni u chirurga w miejscowym szpitalu, ale rozważa uzyskanie drugiej opinii. On i jego rodzina chcą najlepszego wyniku, ale wolą, aby operacja była wykonywana w pobliżu domu. Jego żona ma kłopoty z prowadzeniem samochodu, zwłaszcza w nocy, i jest dobrze znany z miejscowego szpitala.
Chirurg, który potencjalnie wykona zabieg Whipple w miejscowym szpitalu, jest twoim przyjacielem. Jest pracowitym chirurgiem ogólnym, który jest w praktyce od 10 lat. Wykonuje wiele ogólnych zabiegów chirurgicznych, w tym appendectomies, naprawy przepuklin i skomplikowanych procedur okrężnicy, a także około pięciu operacji trzustki rocznie. Kilku z twoich pacjentów miało zabieg Whipple a wykonywany przez nią przez lata i miał dobre wyniki chirurgiczne, bez większych komplikacji. Jednakże znasz literaturę stwierdzającą, że w przypadku złożonych operacji, takich jak procedura Whipple, wyniki są lepsze w ośrodkach o większej objętości niż w ośrodkach o mniejszej objętości, a jest akademicki szpital o dużej objętości zaledwie 65 km (40 mil) od hotelu.
Możliwości leczenia
Czy powinieneś uspokoić swojego pacjenta i zalecić mu wykonanie operacji w lokalnym szpitalu, czy też skierować go do centrum dużej objętości w najbliższym mieście?
1. Poleć operację w lokalnym szpitalu.
2. Poleć operację w szpitalu o dużej objętości w mieście.
Aby pomóc w podejmowaniu decyzji, każde z tych podejść jest bronione w krótkim eseju przez eksperta w tej dziedzinie. Biorąc pod uwagę twoją wiedzę o pacjencie i punktach ekspertów, którą opcję wybrałbyś? Dokonaj wyboru, zagłosuj i zaoferuj swoje komentarze w.
Opcja leczenia 1: zalecana operacja w miejscowym szpitalu społecznym Leczenie 2: zalecenie operacji w szpitalu o dużej objętości w mieście Opcja leczenia opcja leczenia 2
Opcja leczenia
Poleć operację w lokalnym szpitalu społeczności
Ashish K. Jha, MD, MPH
Korelacja między objętością proceduralną a wynikami jest dobrze znana1. Jednak przyczynowość i mechanizm, który może stanowić podstawę takiego efektu, są słabo poznane2. W tym przypadku zalecam, aby pan Johnson przeszedł operację w miejscowym szpitalu, ponieważ, chociaż kwestia objętości , chirurg powinien być wybierany indywidualnie dla każdego przypadku. Nowe dążenie do ograniczenia niektórych operacji do centrów o dużej przepustowości – zgodnie z nakazem chirurgicznym Volume Pledge – nie ma zastosowania indywidualnie do każdego pacjenta lub sytuacji.
Najczęstsze rozumienie, dlaczego objętość ma znaczenie, jest pojęciem, że praktyka czyni mistrza : bardziej doświadczeni operatorzy są bardziej biegli niż mniej doświadczeni. Jednak koncepcja jest bardziej zniuansowana i obejmuje zagadnienia dotyczące progu 3 i kumulacji doświadczenia. Chirurdzy wykonujący swoje 60. zabiegi Whipple a z pewnością będą bardziej biegli niż chirurdzy, którzy wykonują swoje pierwsze, ale czy są znacząco bardziej biegli niż ci, którzy wykonują swoją 50. procedurę? Co więcej, często błędnie postrzegamy wielkość jako roczną liczbę wykonanych przypadków i nie uwzględniamy łącznego doświadczenia. Chirurg, który wykonywał 5 zabiegów Whipple rocznie w ciągu ostatnich 10 lat może być bardziej biegły niż chirurg, który przeprowadził 10 zabiegów rocznie, ale ćwiczył tylko przez 2 lata.
Istnieją również wyraźne dowody na to, że liczba powiązanych operacji ma znaczenie.4 Chirurg, który wykonuje 5 zabiegów Whipple rocznie, ale wykonuje także dziesiątki innych skomplikowanych operacji brzusznych, jest z pewnością bardziej sprawny niż ktoś, kto wykonuje 10 zabiegów Whipple a, ale niewiele więcej
[więcej w: gdynia psycholog, laserowe leczenie żylaków, stomatolog włocławek ]
[patrz też: pou u laryngologa, szarłat spożywczy, laryngolog w dublinie ]