Ostry udar niedokrwienny

W artykule Clinical Practice van der Worp i van Gijn (wydanie z sierpnia 9), kwestia wieku, w którym można wybrać pacjenta do leczenia trombolitycznego dożylnego, zasługuje na dalszą uwagę. Zgodnie z kryteriami bezpiecznego wdrożenia trombolizy w badaniu monitorowania udaru mózgu (SITS-MOST), 2 takie leczenie nie może być dostarczane pacjentom w wieku powyżej 80 lat w rutynowej praktyce klinicznej, ale wykazano, że wczesne leczenie plazminogenem rekombinowanej tkanki Aktywator (rt-PA) u starannie wyselekcjonowanych pacjentów w podeszłym wieku jest tak samo bezpieczny i skuteczny jak u młodszych pacjentów.3 Przed wdrożeniem tej terapii w rutynowej praktyce klinicznej bardzo zalecane jest wykonanie swoistej randomizowanej próby. Autorzy omawiają zastosowanie alteplazy, ale nie omawiają innych leków fibrynolitycznych (takich jak tenekteplaza i desmoteplaza) 4 jako potencjalnej alternatywy dla tego środka.
Alberto Chiti, MD
Elisa Giorli, MD
Giovanni Orlandi, MD
Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana, 56100 Piza, Włochy
sol. med.unipi.it
4 Referencje1. van der Worp HB, van Gijn J. Ostry udar niedokrwienny. N Engl J Med 2007; 357: 572-579
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Wahlgren N, Ahmed N, Davalos A, i in. Tromboliza z alteplazą w ostrym udarze niedokrwiennym w Bezpiecznym wdrażaniu trombolizy w badaniu monitorowania udaru mózgu (SITS-MOST): badanie obserwacyjne. Lancet 2007; 369: 275-282 [Erratum, Lancet 2007; 369: 826.]
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Sylaja PN, Cote R, Buchan AM, Hill MD. Tromboliza u pacjentów w wieku powyżej 80 lat z ostrym udarem niedokrwiennym: Canadian Alteplase for Strength Effectiveness Study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006; 77: 826-829
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, i in. Wytyczne dotyczące wczesnego leczenia osób dorosłych z udarem niedokrwiennym: wytyczne ze Stowarzyszenia American Heart Association / American Stroke Association, Rada ds. Udarów Klinicznych, Rada Kardiologii Klinicznej, Rada Radiologii i Interwencji Sercowo-Naczyniowej oraz Choroba naczyń obwodowych miażdżycy i jakość opieki w badaniach Interdyscyplinarna praca Grupy: Amerykańska Akademia Neurologii potwierdza wartość tej wskazówki jako narzędzia edukacyjnego dla neurologów. Circulation 2007; 115: e478-e534
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
W swoim artykule van der Worp i van Gijn nie wspominają o lekach osmotycznych, takich jak mannitol, w celu zmniejszenia obrzęku i uszkodzenia tkanek podczas udaru mózgu. Ogromny obrzęk mózgu i podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe rozwijają się u niektórych pacjentów z udarem mózgu, a ci pacjenci są bardzo narażeni na śmierć. U pacjentów uważanych za bardzo narażonych na obrzęk mózgu może być skuteczna diureza osmotyczna z mannitolem.1,2
Nicola Mumoli, MD
Marco Cei, MD
Ospedale Civile Livorno, 57100 Livorno, Włochy
to
2 Referencje1. Brott T., Bogousslavsky J. Leczenie ostrego udaru niedokrwiennego. N Engl J Med 2000; 343: 710-722
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, i in Wytyczne dotyczące wczesnego leczenia osób dorosłych z udarem niedokrwiennym: wytyczne ze Stowarzyszenia American Heart Association / American Stroke Association, Rada ds. Udarów Klinicznych, Rada Kardiologii Klinicznej, Rada Radiologii i Interwencji Sercowo-Naczyniowej oraz Choroba naczyń obwodowych miażdżycy i jakość opieki w badaniach Interdyscyplinarna praca Grupy: Amerykańska Akademia Neurologii potwierdza wartość tej wskazówki jako narzędzia edukacyjnego dla neurologów. Circulation 2007; 115: e478-e534
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają: Chiti i współpracownicy mylą kryteria włączenia do obserwacyjnego badania monitorującego SITS-MOST1 z kryteriami dla leczenia trombolitycznego podawanego dożylnie, które podano w najnowszych wytycznych dotyczących leczenia ostrego udaru niedokrwiennego.2 Kryteria leczenia w przypadku trombolizy dożylnej są one wzorowane na teście udarowym rt-PA National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) i nie określają górnej granicy wieku dla trombolizy dożylnej. Jak wspomniano w naszym artykule, analiza podgrup post hoc z badania NINDS rt-PA Stroke nie wykazała istotnych różnic w korzyściach z rt-PA wśród podgrup pacjentów zaklasyfikowanych według wieku.3. Niestety, liczba pacjentów w wieku powyżej 80 lat Wiek włączany do randomizowanych badań dotyczących dożylnej trombolizy był zbyt mały, aby można było wyciągnąć jednoznaczne wnioski, ale badania obserwacyjne inne niż SITS-MOST nie wykazały wzrostu ryzyka krwotoku śródczaszkowego wśród tych pacjentów.4
Zgodnie z naszą wiedzą, jedyne opublikowane informacje na temat tenekteplazy i desmoteplazy w ostrym udarze niedokrwiennym pochodzą z małych badań fazy 2. Z tego powodu tych środków nie można polecać do stosowania poza próbami klinicznymi.
Jeśli chodzi o problematykę osmozy podniesioną przez Mumoli i Cei, jak wspominaliśmy w naszym artykule, żadna terapia medyczna – w tym osmoterapia – nie okazała się skuteczna w leczeniu obrzęku zagrażającego życiu w ostrym udarze niedokrwiennym. Zgodnie z naszą wiedzą, nie było randomizowanych badań klinicznych testujących tę strategię leczenia i nie ma innych mocnych wskazań, że osmoterapia poprawia wynik czynnościowy.5 Jak wspomniano w wytycznych, które odnoszą Mumoli i Cei, wszelkie zalecenia dotyczące stosowania osmoterapii dla obrzęk zagrażający życiu opiera się zatem na ekspertyzie, a nie na dowodach.2
Dr n. Med. H. Bart van Worp.
Jan van Gijn, FRCP
University Medical Centre Utrecht, 3584 CX Utrecht, Holandia
hb nl
5 Referencje1. Wahlgren N, Ahmed N, Davalos A, et al. Tromboliza z alteplazą w ostrym udarze niedokrwiennym w Bezpiecznym wdrażaniu trombolizy w badaniu monitorowania udaru mózgu (SITS-MOST): badanie obserwacyjne. Lancet 2007; 369: 275-282 [Erratum, Lancet 2007; 369: 826.]
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, i in. Wytyczne dotyczące wczesnego leczenia osób dorosłych z udarem niedokrwiennym: wytyczne ze Stowarzyszenia American Heart Association / American Stroke Association, Rada ds. Udarów Klinicznych, Rada Kardiologii Klinicznej, Rada Radiologii i Interwencji Sercowo-Naczyniowej oraz Choroba naczyń obwodowych miażdżycy i jakość opieki w badaniach Interdyscyplinarna praca Grupy: Amerykańska Akademia Neurologii potwierdza wartość tej wskazówki jako narzędzia edukacyjnego dla neurologów Circulation 2007; 115: e478-e534
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Uogólniona skuteczność t-PA w ostrym udarze: analiza podgrup w teście udarowym NINDS t-PA. Skok 1997; 28: 2119-2125
Crossref Web of Science
[patrz też: peeling kwasem mlekowym, szarłat spożywczy, sildenafil bez recepty ]