Rozplątanie efektów pokrycia ACA

Od czasu wejścia w życie ustawy o niedrogiej opiece (ACA) około 20 milionów Amerykanów uzyskało ubezpieczenie zdrowotne, a stopa nieubezpieczonych w tym kraju spadła z 16% do 9% od 2010 roku. W nadchodzących wyborach prezydenckich przyszłość ACA znów jest zagrożona . Zrozumienie, w jaki sposób prawo osiągnęło te zmiany zakresu, ma kluczowe znaczenie dla oceny jego postępów.
Podstawowe narzędzia ACA, które weszły w życie w 2014 r., Są już znane: rozszerzenie Medicaid (opcjonalne dla państw przez Sąd Najwyższy w 2012 r.), Dostępność ulg podatkowych, aby pomóc konsumentom w zakupie ubezpieczenia na nowych giełdach ubezpieczeń zdrowotnych, oraz wdrożenie indywidualnego wymogu zakupu ubezpieczenia zdrowotnego lub zapłacenia kary podatkowej (indywidualny mandat). Od 2010 r. ACA umożliwiła także młodym dorosłym pozostanie w planie opieki zdrowotnej swoich rodziców przez 26 lat. Wiele źródeł danych i badań jednoznacznie wskazuje, że stopa nieubezpieczonych spadła drastycznie od 2014 r .; mniej jasne jest, w jaki sposób te różne elementy prawa pasują do siebie, aby spowodować te zmiany.

Kluczowe postanowienia dotyczące rozszerzenia zasięgu ACA, mające wpływ na 2014 rok.
Podjęliśmy próbę złagodzenia skutków różnych przepisów dotyczących ochrony ubezpieczeniowej (patrz tabela). Korzystając z danych z amerykańskiego Biura ds. Spisu Ludności od 2012 do 2014 r., A także informacji o przepisach prawnych i składkach na giełdach ubezpieczeń zdrowotnych w całym kraju, zbadaliśmy skutki tych przepisów porównując zmiany, które dotyczą różnych grup dochodowych i obszarów geograficznych. Takie podejście wykorzystuje fakt, że ludzie spotykają się z różnymi opcjami ubezpieczenia zdrowotnego w zależności od miejsca zamieszkania (ponieważ kwalifikowalność Medicaid jest różna w zależności od stanu i składki różnią się w zależności od obszarów ocen w poszczególnych stanach) i jaki jest ich dochód rodzinny (co decyduje o kwalifikowalności Medicaid, dopłatach do premii, oraz mandat mandatowy). Nasza wstępna analiza zidentyfikowała kilka kluczowych wyników ze skutkami dla polityki.2
Uważamy, że największym czynnikiem w rozszerzeniu zasięgu w 2014 r. Był Medicaid, który wygenerował 63% zidentyfikowanych zysków. Efekt ten jednak składał się z kilku różnych zjawisk. Nic dziwnego, że kluczową rolę odegrało rozszerzenie uprawnień Medicaid na wcześniej niekwalifikujących się dorosłych o niskich dochodach. Ogólnie rzecz biorąc, szacujemy, że prawie jedna trzecia wcześniej nieubezpieczonych nowo kwalifikujących się dorosłych w stanach, które rozszerzyły Medicaid, podpisała kontrakty w pierwszym roku ekspansji, co stanowiło 19% ogólnej zmiany zasięgu w naszym modelu. Jednakże, ponieważ tylko połowa państw zdecydowała się na rozszerzenie Medicaid do 2014 r., Kilka milionów biednych dorosłych w stanach, które nie rozszerzyły Medicaid, pozostało bez realnej możliwości pokrycia.
Być może mniej oczywiste, znaleźliśmy także znaczny wzrost w zasięgu Medicaid wśród dzieci i dorosłych, którzy już kwalifikowali się do programu przed 2014 rokiem. Populacja ta stanowiła 44% wzrostu zasięgu. Jeden z elementów tego wzrostu wystąpił w stanach, które rozpoczęły proces ekspansji ACA przed 2014 rokiem. W sześciu stanach, w szczególności w Kalifornii, ekspansja Medicaid ACA zaczęła obowiązywać przynajmniej w części w latach 2012-2013. Uważamy, że te wczesne wysiłki położyły podwaliny pod jeszcze większe zyski w 2014 r., Oferując pierwszy przykład tego, co stanie się powtarzającym się tematem: wdrażanie stanu odgrywa kluczową rolę w skuteczności ACA.
Ale nawet wśród osób, które kwalifikowały się do Medicaid w ramach kryteriów przedakcesyjnych, stwierdziliśmy duży wzrost zasięgu. Zwiększenie to było możliwe dzięki uproszczeniu przez ACA procesu składania wniosków o Medicaid, usunięciu uciążliwych testów majątkowych w celu określenia uprawnień dla większości wnioskodawców oraz zwiększeniu świadomości społecznej na temat opcji ubezpieczenia. Co więcej, rozszerzenie kwalifikowalności na rodziców dzieci, które już się kwalifikują, może pomóc w pokryciu całych rodzin. Znaleźliśmy dowody tego efektu stolarki lub maty powitalnej we wszystkich stanach, niezależnie od tego, czy rozszerzyli Medicaid. W międzyczasie nie pojawił się kolejny potencjalny efekt spillover polegający na rozszerzeniu Medicaid – zastąpienie prywatnego zasięgu publicznym (wypychanie). To odkrycie sugeruje, że pieniądze z Medicaid ACA zostały skutecznie ukierunkowane na zwiększenie zasięgu wśród osób, które w przeciwnym razie byłyby nieubezpieczone.
Podczas gdy Medicaid stanowił około 60% zysków z pokrycia ACA zidentyfikowanych w 2014 r., Pozostałe blisko 40% było przypisane dopłatom z tytułu prawa do pokrycia nabytego na nowych giełdach ubezpieczeniowych. Nasze szacunki sugerują, że za każde dodatkowe 10% dotacji na średnią składkę rodzinną, prawie 1,5 miliona więcej Amerykanów uzyskało ubezpieczenie zdrowotne. Chociaż ten przyrost jest znaczny pod względem liczby ludności, pod względem ekonomicznym wskazuje, że wskaźniki uczestnictwa w wymianie w 2014 r. Były skromniejsze niż pierwotnie zakładano. Udział prawdopodobnie wzrośnie jednak z czasem – przewidywania, które są wspierane przez statystyki rejestrowania wymiany z lat 2015-2016.
I jest powód, by sądzić, że wysiłki państwowe mogą ułatwić ewiększy udział. Okazało się, że dopłaty do składek były prawie dwa razy skuteczniejsze w nakłanianiu ludzi do zapisania się na ubezpieczenie, gdyby żyli w państwach prowadzących własną wymianę, a nie w stanach uczestniczących w wymianie federalnej. To odkrycie prawdopodobnie odzwierciedla wiele czynników, takich jak bardziej agresywny zasięg i tworzenie programów pomocy aplikacyjnej w tych stanach, a także środowiska polityczne, które generalnie bardziej wspierają ACA.3 Trzecią kluczową cechą prawa było indywidualne upoważnienie. Kiedy oceniliśmy szczegółowe postanowienia dotyczące mandatu, w tym kary oparte na dochodach z powodu braku pokrycia i różne szczególne zwolnienia z tych kar, nie stwierdziliśmy, aby ogólne wskaźniki zasięgu odpowiadały tym aspektom prawa. Czy to oznacza, że ​​mandat nie przyniósł żadnego efektu? Niekoniecznie. Gdyby jego głównym rezultatem było zwiększenie prawdopodobieństwa uzyskania przez wszystkich Amerykanów zasięgu – niezależnie od tego, czy podlegali oni karze i niezależnie od tego, ile by to kosztowało – nasza analiza nie uchwyciłaby tego skutku. Rzeczywiście, istnieją pewne dowody z analizy podobnego mandatu ubezpieczeniowego wprowadzonego w Massachusetts w 2006 roku, aby zasugerować, że zjawisko to może wyjaśniać część efektu stolarki Medicaid4 i może również skłonić niektórych ambiwalentnych konsumentów do zakupu prywatnego ubezpieczenia. Co więcej, wartość kary mandatowej w dolarach była dość skromna w 2014 r. (95 USD na osobę lub 1% dochodu podlegającego opodatkowaniu, w zależności od tego, która kwota była większa), ale znacznie wzrosła do 2016 r. (695 USD na osobę lub 2,5% dochodu podlegającego opodatkowaniu). Tak więc mandat może odgrywać większą rolę w czasie. Ostatecznie, zgodnie z naszą analizą, wpływ ACA na ubezpieczenie sponsorowane przez pracodawcę był zasadniczo zerowy. Chociaż niektórzy przeciwnicy demonizują ACA jako zabójcę pracy i dezorganizację ubezpieczenia zdrowotnego dla milionów ludzi, nasze analizy danych i innych osób nie wykazały żadnych negatywnych skutków dla stawek sponsorowanych przez pracodawcę ubezpieczeń zdrowotnych, bezrobocia lub częściowego ubezpieczenia zdrowotnego. czas pracy.
[patrz też: w zdrowiu i chorobie, zdjęcie rtg zębów, wodorotlenek wapnia stomatologia ]