Dni spędzone w domu – cel i wyniki zorientowane na pacjenta

Większość mierników jakości świadczenia opieki zdrowotnej koncentruje się na tym, co robią dostawcy usług medycznych, a nie na tym, czego oczekują pacjenci. Jeśli opieka o wysokiej wartości, skoncentrowana na pacjencie ma być czymś więcej niż retoryką, organizacje opieki zdrowotnej muszą mierzyć wyniki, które są ważne dla pacjentów. Tylko wtedy, gdy to zrobią, będą one zaprojektowane i zorganizowane w sposób, który poprawi te wyniki.

Średnia liczba dni spędzonych w domu w ciągu ostatnich 6 miesięcy życia, według regionu skierowania do szpitala, dla beneficjentów Medicare, którzy zmarli w 2012 lub 2013 roku.
Aby zrozumieć, w jaki sposób to podejście różni się od dotychczasowych, rozważ dni spędzone w domu w ciągu ostatnich 6 miesięcy życia. Mapa pokazuje średnią liczbę dni spędzonych w domu przez beneficjentów Medicare, którzy zmarli w 2012 lub 2013 r., Na podstawie skierowania szpitalnego region (HRR). HRR to regionalne rynki opieki zdrowotnej zdefiniowane na podstawie historycznych wzorców użycia szpitalnego. Dni w domu obliczono jako 180 dni pomniejszonych o liczbę dni hospitalizacji w ośrodku intensywnej opieki, stacjonarnej placówce rehabilitacyjnej, wykwalifikowanej placówce opiekuńczej lub szpitalnej jednostce hospicyjnej.
Jak sugeruje mapa, istnieje znaczne zróżnicowanie liczby umierających pacjentów w Stanach Zjednoczonych spędzających czas w domu. Średnia wynosiła tylko 120 (180) dni w Los Angeles i Miami oraz 122 w McAllen, Teksasie i Chicago. W Mason City, Iowa, umierający pacjenci spędzili w domu średnio 146 dni. W Grand Junction w Kolorado średnia wyniosła 143; w Rochester, Minnesota, 142. (Dodatkowy dodatek podający średnią liczbę dni dla każdego HRR jest dostępny na NEJM.org.)
Zmniejszenie odsetka hospitalizacji jest godnym pochwały celem, ale nie jest to dokładnie to samo, co staranie się zmaksymalizować ilość czasu, jaką kruchy i umierający pacjenci spędzają w domu. Czy jeszcze kilka tygodni w domu w ciągu ostatnich 6 miesięcy życia ma znaczenie? Ostatecznie ostateczny wynik kliniczny był taki sam, ponieważ wszyscy pacjenci objęci analizą zmarli. Co więcej, jest wielu pacjentów, którzy wolą nie być w domu, gdy są chorzy i umierają, a dla których dni spędzone w domu są dniami, w których mają mniejszy niż całkowity brak dyskomfortu.
Bycie w domu pod koniec życia nigdy nie będzie uniwersalnym celem, ale nasze doświadczenie i badania naukowe sugerują, że wszyscy pozostali równi, pacjenci woleliby być w domu niż w zakładach opieki zdrowotnej. W ankietach na temat ich preferencji dotyczących radzenia sobie z terminalną chorobą większość ludzi (86%) wskazało, że woleliby być w domu w ostatnich dniach. Ponadto nie będą chcieli być na respiratorze, aby uzyskać dodatkowy tydzień życia, i nie są przeciwni lekom, które mogłyby poprawić objawy, ale potencjalnie skrócić życie. Preferencje te są wysoce spójne w różnych regionach kraju i statusie społeczno-ekonomicznym obywateli.1 Pomimo tej zgodności w preferencjach dotyczących końca życia, istnieje duża regionalna zmienność intensywności, wydatków i lokalizacji opieki świadczonej w ciągu ostatnich 6 miesięcy. życia
Nasze zainteresowanie dniami w domu jako miarą wyniku było stymulowane komentarzem jednej osoby – członka rodziny pacjenta z dezorganizacją, który opisał swoje emocje, gdy on i pacjent weszli do drzwi wejściowych do domu po 6-tygodniowa hospitalizacja. Aby zobaczyć znajome zdjęcia na ścianie, poczuliśmy się, jakbyśmy mogli znowu oddychać – powiedział. Podobnie jak wielu pacjentów i rodzin, chcieli zmaksymalizować liczbę dni, w których pacjent mógł być w domu.
Podobny komunikat pojawił się w grupach fokusowych przeprowadzonych przez Camden Clinical Commissioning Group (CCG) w Wielkiej Brytanii, które zadawały pytania słabym pacjentom w podeszłym wieku i ich opiekunom: Co jest dla Ciebie najważniejsze? Priorytetem, który pojawił się był czas spędzony w domu. I kiedy grupa CCG zdecydowała się zorganizować swoje zasoby kliniczne i społecznościowe wokół tego jednego jasnego celu, wyniki obejmowały mniejsze wykorzystanie szpitali i oddziałów ratunkowych, lepsze doświadczenie pacjenta i wyższe morale klinicysty.3

Relacja między liczbą dni z Home Health lub Home Hospice Services w ciągu ostatnich 6 miesięcy życia i całkowita liczba dni spędzonych w domu w ciągu tych 6 miesięcy.
Ważną wiadomością z doświadczenia Camden CCG i głębszej analizy danych Medicare w dniach spędzonych w domu jest to, że istnieje różnica między robieniem większej ilości czynności, które mają sens, a organizowaniem wokół celu. Można by się spodziewać, że większe wykorzystanie domowych usług zdrowotnych i hospicyjnych będzie korelować z większą liczbą dni w domu, ale jak pokazuje wykres, jest odwrotnie. W regionach, gdzie pacjenci mieli więcej dni, w których otrzymywali domowe usługi zdrowotne, usługi hospicyjne lub jedno i drugie, spędzali mniej dni w domu (współczynnik korelacji, -0,53).
Krótko mówiąc, kiedy dostawcy zrobili więcej niż jedną rzecz, nie zrobili mniej z drugiej. Jest różnica między robieniem więcej a robieniem czegoś lepszego. Doświadczenie Camden CCG wskazuje jednak, że gdy dostawcy usług opieki zdrowotnej i grupy społeczności współpracują w celu zwiększenia liczby dni spędzonych w domu, można osiągnąć postęp.
Istnieje wiele innych znaczeń pytania do zbadania dotyczące dni spędzonych w domu w ciągu ostatnich 6 miesięcy życia. Na przykład, jakie czynniki społeczno-ekonomiczne, geograficzne, kulturowe i inne podmioty niemedyczne napędzają preferencje dotyczące spędzania dni w domu? Czy dalsza analiza wykazałaby, że opieka hospicyjna w domu jest skuteczna w zwiększaniu liczby dni spędzonych w domu, kiedy ocenia się je w węższym przedziale czasowym, na przykład w ciągu ostatnich 30 dni życia? Ponadto alternatywne rodzaje umów o płatności dla dostawców usług medycznych mogą wpływać na liczbę dni spędzanych przez pacjentów w domu, dlatego należy monitorować wpływ nowych zachęt do płatności. Ostatecznie najważniejsze jest wywoływanie preferencji pacjentów i organizowanie opieki w celu dostosowania ich do indywidualnych celów pacjentów. Polityka zdrowotna często się potyka, gdy nie ma pewności co do tego, co staramy się zmaksymalizować w opiece zdrowotnej. Oczywiste jest, że jednym celem jest minimalizacja kosztów, ale należy zmaksymalizować środki równoważące. Śmiertelność nie jest wystarczającym środkiem do określenia doskonałości w opiece; w rzeczywistości żadna miara wydajności nie wystarczy. Wskaźniki wyników, które odzwierciedlają to, co naprawdę ważne dla pacjentów, mogą określać wyniki w sposób, który zwiększa zaangażowanie pacjentów, klinicystów i organizacji świadczących usługi w zmianę opieki.
[więcej w: markery nowotworowe cennik, peeling kwasem mlekowym, usg barku kraków ]

Przygotowanie do odpowiedzialnego dzielenia sie danymi z badan klinicznych

Mello i in. (Wydanie z 24 października) zidentyfikować zapewnienie odpowiedzialnego wykorzystania danych jako kluczowego aspektu każdego systemu dla rozszerzonego dostępu do danych na poziomie uczestników. Jednak w swoich starannych ramach, które uwzględniają prawne, etyczne i polityczne implikacje takiego dzielenia, pomijają potężny mechanizm służący osiągnięciu tego celu. Otwarty kod komputerowy ułatwia replikację, która zarówno zwiększa wiedzę2, jak i pociąga do odpowiedzialności potężne interesy Niezależnie od tego, który z czterech proponowanych modeli zostanie przyjęty, porozumienia dotyczące wykorzystywania danych powinny wymagać od zgłaszających dane publikowania ich kodu komputerowego wraz z dowolną analizą. Program powinien być kompletny, ponieważ przyjmuje jako dane dostarczone dane próbne i kończy się dostarczeniem każdej tabeli, rysunku i statystyki podsumowania zgłoszonej w końcowym dokumencie. Podobnie jak propozycje zwięks zenia poziomu wspólnych danych z badań klinicznych wykorzystują otwartość jako mechanizm odpowiedzialny za utrzymanie generatorów danych, otwartość może pociągać do odpowiedzialności zgłaszających dane. Read more „Przygotowanie do odpowiedzialnego dzielenia sie danymi z badan klinicznych”

Tchawiczny allograft po odstawieniu terapii immunosupresyjnej

Endoskopowa ocena allotransplantu tchawicy. (02:50) Zatkanie dróg oddechowych powoduje znaczną zachorowalność, a przy zwiększonym wykorzystaniu sztucznych dróg oddechowych zwiększa się częstość zwężenia tchawicy. Wada tchawicy, która jest krótsza niż 5 cm, zwykle może być zamknięta za pomocą zespolenia end-to-end.1,2 Allotransplantowane segmenty tchawicy stanowią potencjalny sposób rekonstrukcji u pacjentów z dłuższymi wadami dróg oddechowych. W 2010 roku donieśliśmy o udanym transplantacji allograftu tchawicy po jego rewaskularyzacji w przedramieniu biorcy.3. To, że allograft tchawicy pozostał żywy po przerwaniu leczenia immunosupresyjnego, prawdopodobnie dlatego, że chondrocyty zostały osadzone w matrycy, która chroniła je przed immunologią. odmowa. Read more „Tchawiczny allograft po odstawieniu terapii immunosupresyjnej”

Dostep do danych próbnych na poziomie pacjenta

Chief Medical Officers Roundtable (CMOR), którego jesteśmy członkami, z zadowoleniem przyjmuje artykuł Perspective Eichler et al. (Wydanie z 24 października), będącego przedstawicielem Europejskiej Agencji Leków (EMA), w sprawie dostępu do danych z badań na poziomie pacjenta. CMOR formułuje stanowiska w kwestiach medycznych, a jego członkami są naczelni lekarze najważniejszych firm biofarmaceutycznych. CMOR wspiera przejrzysty, zharmonizowany proces dostępu do danych z badań klinicznych na poziomie pacjenta. Wszelkie podejście do udostępniania danych z badań klinicznych musi leżeć w interesie pacjentów. Wymiana danych powinna opierać się na dwóch zasadach. Read more „Dostep do danych próbnych na poziomie pacjenta”

Rozpoczęcie statyn – wyniki ankiet

Kontrowersje wybuchły jesienią ubiegłego roku, kiedy nowe wytyczne American Heart Association i American College of Cardiology zmieniły zalecenia dotyczące obniżania stężenia cholesterolu w statynach. W kwietniu przedstawiliśmy kliniczny scenariusz, w którym Stephen, 52-letni jogger i palacz, którego 10-letnie ryzyko zdarzenia sercowo-naczyniowego, obliczone zgodnie z nowymi wytycznymi, wynosi 10,9%, szukał wskazówek od swojego lekarza na temat obniżania jego ryzyko. 1. Czytelnicy zostali poproszeni o wybór spośród trzech opcji: nie rozpoczęcie leczenia statynami, rozpoczęcie leczenia statynami i monitorowanie poziomu cholesterolu LDL (low-density lipoprotein level) lub rozpoczęcie leczenia statyną bez monitorowania stężenia cholesterolu LDL. Nowe wytyczne oceniają ryzyko i zalecają, aby po omówieniu ryzyka i korzyści wynikających ze stosowania statyn i indywidualnych preferencji pacjenta, należy rozpocząć leczenie statynami u osób, u których ryzyko nieinotnego zawału serca, udaru mózgu lub zgonu z powodu miażdżycowej choroby serca w następnych 10 lata to co najmniej 7,5%. Nowe obliczenia współczynnika ryzyka uwzględniają: płeć, wiek, rasę, poziom cholesterolu całkowitego, poziom cholesterolu o dużej gęstości (HDL), skurczowe ciśnienie krwi, leczenie wysokiego ciśnienia krwi, cukrzycę i palenie. Read more „Rozpoczęcie statyn – wyniki ankiet”

Kontrola ciśnienia krwi AD 2

Jednak osiągnięte ciśnienie krwi wynosiło 144/78 mm Hg w grupie leczonej aktywnie, w porównaniu z 159/84 mm Hg w grupie placebo. Pozostaje pytanie, czy badanie Systolic Blood Pressure Intervention (SPRINT) dostarcza nowego wglądu w to, jak niskie powinno być ciśnienie krwi pacjenta, aby jeszcze bardziej ograniczyć jej bezwzględne ryzyko wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych. W SPRINT prawie 30% z ponad 9300 uczestników było w wieku 75 lat lub starszych.5 Uczestnicy, którym przypisano ciśnienie skurczowe ciśnienia krwi poniżej 120 mm Hg i byli w stanie przylgnąć do schematu leczenia bez niedopuszczalnej strony efekty miały lepsze wyniki niż te, którym przypisano cel mniejszy niż 140 mm Hg, co sugeruje potrzebę dokładniejszej kontroli ciśnienia krwi, niż sugerowały wyniki poprzednich badań. Chociaż wyniki wyraźnie pokazały korzyść w odniesieniu do śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny, odkrycia wpływające na korzyść sercowo-naczyniową były główną redukcją ryzyka niewydolności serca i nagłej śmierci, a nie choroby wieńcowej. Obniżenie ryzyka niewydolności serca obserwowano również we wszystkich poprzednich badaniach z udziałem osób starszych, które oceniały ten wynik, ale przy ciśnieniach skurczowych wyższych niż w badaniu SPRINT1.
Skurczowe ciśnienie krwi tego pacjenta jest wyższe niż skurczowy 120 mm Hg osiągnięty w SPRINT, ale biorąc pod uwagę jej historię i współistniejące warunki, próby zmniejszenia aktualnej wartości w celu osiągnięcia możliwej korzyści spowodowałyby więcej komplikacji, gdyby intensywniejszy reżim doprowadził do niedopuszczalnego skutki uboczne – wszystko za niewielką redukcję ryzyka absolutnego. Read more „Kontrola ciśnienia krwi AD 2”

Abscess skóry

width=760Kobieta z ropniem MaryAnn B. Wilbur, MD, MPH
22-letnia kobieta przedstawia na oddziale ratunkowym 3-dniową historię zwiększającego się zaczerwienienia, obrzęku i bólu w lewym udzie. Mówi ci, że inaczej czuje się dobrze. Nie zgłasza żadnych niedawnych urazów ani gorączki, dreszczy, nudności ani wymiotów. Ona nie ma odpowiedniej historii medycznej. Obecnie nie przyjmuje żadnych leków i nie ma znanych alergii na leki. Read more „Abscess skóry”

Przeszczepienie płuc i przeżycie u dzieci z mukowiscydozą ad

Wykorzystaliśmy modelowanie proporcjonalnych zagrożeń wraz z współzmiennymi zależnymi od czasu do rozważenia skutków wielu zmiennych towarzyszących przed i po transplantacji.10-13 Metody
Pacjenci
Wykorzystaliśmy dane z rejestru chorych na mukowiscydozę (CFFPR), który zawiera informacje o zmianach w czasie dla pacjentów z 117 certyfikowanych ośrodków mukowiscydozy w okresie od 1992 r. Do 2002 r. Wykorzystaliśmy również dane z Organowej Sieci Zakupów i Transplantacji (OPTN) z 1988 r. do roku 2004. Dane OPTN zawierają informacje na temat wszystkich pacjentów, którzy kiedykolwiek zostali umieszczeni na liście oczekujących na przeszczep płuc w Stanach Zjednoczonych. Read more „Przeszczepienie płuc i przeżycie u dzieci z mukowiscydozą ad”

Sarkoidoza ad 10

Nie stwierdzono istotnych różnic między grupami metotreksatu i kontrolnymi pod względem czynności płuc, radiogramów klatki piersiowej, objawów lub działań niepożądanych. Hydroksychlorochina została użyta z pewnym sukcesem, szczególnie w przypadku hiperkalcemii, 84 chorób skóry i zajęcia neurologicznego.85 Bachelez et al. opisali stosowanie minocykliny u 12 pacjentów; lek był skuteczny w leczeniu zmian skórnych u 10 pacjentów i zmniejszonej choroby płuc w 2.86. Zaproponowano kilka mechanizmów wspierających stosowanie tetracyklin i ich analogów w sarkoidozie. Leki te hamują metaloproteinazy macierzy, angiogenezę, apoptozę i tworzenie ziarniny in vitro przez monocyty wystawione na kulki z dekstranu87
Ponieważ TNF-. Read more „Sarkoidoza ad 10”

Mirror Therapy for Phantom Limb Pain

Ból kończynowy pojawia się u co najmniej 90% osób po amputacji kończyn.1 Taki ból może być wywołany konfliktem między wzrokowym sprzężeniem zwrotnym a proprioceptywnymi reprezentacjami amputowanej kończyny.2 W ten sposób złudzenia lub obraz ruchu amputowanej kończyny mogą złagodzić ból kończyn fantomowych . Terapia lustrzana była stosowana z pewnymi sukcesami u pacjentów po amputacji ręki lub amputacji.3 Ponieważ krytycznym elementem terapii lustrzanej może być wywoływanie obrazów kończyn, przeprowadziliśmy randomizowaną, kontrolowaną pozorowaną próbę terapii lustrzanej i zdjęć terapia z udziałem pacjentów z fantomowym bólem kończyn po amputacji nogi lub stopy.
Losowo przypisaliśmy 22 pacjentów do jednej z trzech grup: jednej, która obejrzała odbity obraz ich nienaruszonej stopy w lustrze (grupa lustrzana), taką, która oglądała zakryte lustro, i taką, która została przeszkolona w zakresie mentalnej wizualizacji. Pacjentom powiedziano, że każda terapia była badana pod kątem skuteczności, a każdy pacjent wyraził pisemną świadomą zgodę. Osiemnaście osób (sześć w każdej grupie) ukończyło badanie. Read more „Mirror Therapy for Phantom Limb Pain”