Paradoks władzy – transformacja USPSTF zgodnie z ustawą o przystępnej cenie

Na początku 2009 r. Autorzy ustawy Affordable Care Act (ACA) zgodzili się, że w ramach ochrony ubezpieczeniowej Amerykanie powinni mieć dostęp do klinicznych usług prewencyjnych bez podziału kosztów. Aby uniknąć zapotrzebowania na usługi o niejasnej skuteczności, zaproponowali, aby plany ochrony zdrowia obejmowały co najmniej usługi o klasie A lub B (patrz tabela) od US Task Force Services (USPSTF), federalnie sponsorowanego panelu eksperckiego znanego z wytwarzania dokładne oceny oparte na rygorystycznej analizie naukowej. Dla zwolenników medycyny opartej na dowodach przepis ten stanowił szczególne osiągnięcie.
Ale przejście USPSTF od arbitra dowodów do pełnoprawnego organu politycznego wywołało ostrą debatę. Chociaż wiele osób, w tym obecni przywódcy USPSTF, publicznie pochwalili nowy autorytet, inni uważają, że zagraża on misji i przyszłości grupy zadaniowej. Kiedy kwestionowano poprzednie ustalenia, USPSTF zapewniał, że koncentruje się na nauce, pozostawiając decyzje polityczne innym – twierdzenie to jest teraz trudne do utrzymania.
W zawieszeniu nad USPSTF pojawiają się pytania o to, czy w obliczu nacisków lobbingowych i zwiększonych obowiązków politycznych może zachować swoje historyczne zaangażowanie w opieranie swoich analiz na samych dowodach. Jak zauważył były przewodniczący USPSTF Bruce Calonge, nowy autorytet polityczny jest mieczem obosiecznym: zapewnia, że ​​praca grupy zadaniowej będzie miała wpływ, ale także wywiera presję na twoje decyzje i podnosi ekonomiczną stawkę w sposób to jest nie pozytywne. Po przejrzeniu dokumentów archiwalnych i przeprowadzeniu ponad 30 wywiadów z obecnymi i byłymi przywódcami USPSTF, członkami, łącznikami i członkami personelu, a także z architektami ACA i innymi osobami, uważamy, że ocena ta zasługuje na szczególną uwagę.
USPSTF powstała w 1984 roku, w czasach, gdy nabywcy opieki zdrowotnej niechętnie zwracali lekarzy za opiekę prewencyjną. Aby pokonać ten opór, zastępca zastępcy sekretarza ds. Zdrowia w USA J. Michael McGinnis zwołał zespół ekspertów ds. Podstawowej opieki zdrowotnej i zdrowia publicznego, aby przeanalizować literaturę i stworzyć hermetyczną sprawę dla skutecznych usług profilaktycznych. Choć wspierany przez Urząd ds. Zapobiegania Chorobom i Promocji Zdrowia, USPSTF został skonfigurowany jako organ niefederalny, aby odizolować go od nacisków politycznych i handlowych. Ustalenia te zostały sformułowane jako porady dla lekarzy, a nie dla rządu, i zachęcono do tego, aby nie brać pod uwagę kosztów.1
USPSTF rozwinęło reputację dzięki zaangażowaniu w dane i chęci wydania wytycznych, które podważyłyby konwencjonalne myślenie. Były redaktor sztabu USPSTF, Steven Woolf, przypomniał, że mówienie prawdy do władzy było kluczowe dla jej misji. Powszechnie stosowane testy przesiewowe, które były słabo uziemione w dowodach, były postrzegane jako czerwone mięso do interwencji grup roboczych. W odróżnieniu od procesów opracowywania wytycznych dla towarzystw zawodowych, które zazwyczaj opierały się na opiniach ekspertów, USPSTF stosował z góry określoną metodę opartą na danych, która uwzględniała skalę korzyści i szkód ustalonych w badaniach o wysokiej jakości i zmusiła ją do wstrzymania wsparcia, gdy mocne dowody brakowało
Grupa zadaniowa była zatem awangardą ruchu, aby praktyka kliniczna stała się bardziej oparta na dowodach. Spopularyzował niektóre praktyki, które napędzały ten wstrząs, w tym parowanie recenzji z ocenami od A (zalecane) do D (niezalecane). Obrazoburczy duch grupy i quasi-rządowy status umieścił ją na dalekich peryferiach waszyngtońskiej kultury politycznej.
Jednak jego reputacja w zakresie rygoryzmu przyciągnęła uwagę zwolenników polityki opartej na dowodach. W 2000 r. Komitet Instytutu Medycyny (IOM) zauważył, że niektórzy eksperci uważali, że Kongres powinien przekazać USPSTF decyzje dotyczące usług prewencyjnych w ramach programu Medicare. Jednak komitet kierowany przez byłego szefa grupy zadaniowej ostrzegł, że taki krok może zagrozić wiarygodności USPSTF, zauważając, że nie było to ani nie było zamierzone, aby brać pod uwagę koszty i inne implikacje swoich zaleceń dla programu Medicare. IOM zaproponowała powiązanie ustaleń USPSTF i polityki zasięgu: grupa zadaniowa mogłaby ocenić naukę, a komitet doradczy ds. Medicare mógłby uporządkować dane ubezpieczenia.
Adwokaci prewencyjni przyjęli wezwanie IOM. W 2008 r. Ustawa o udoskonalaniu usług dla pacjentów i dostawców Medicare dała sekretarzowi służby zdrowia i usług ludzkich możliwość dodania usług profilaktycznych do ubezpieczenia Medicare, jeśli USPSTF przyznał im rating A lub B. Grupa robocza nie konsultowała się z wyprzedzeniem w sprawie przepisów, ale jej liderzy i nadzorcy federalni byli ogólnie zadowoleni z dodatkowego wpływu. Gdy sekretarka działa jako filtr do określania zasięgu, grupa zadaniowa mogłaby skupić się na nauce, wiedząc, że pomagała usunąć bariery w usługach opartych na dowodach.
Jednak w przyszłym roku, gdy przygotowywano ACA, czołowi członkowie USPSTF byli zszokowani, gdy usłyszeli, że ich odkrycia mogą automatycznie ustawić pokrycie usług dodatkowych, bez filtra. Martwili się zdolnością zespołu zadaniowego do utrzymania rygorystycznych standardów dowodowych w obliczu tego nowego autorytetu. Zagrożenia polityczne pojawiły się jeszcze przed zakończeniem ACA, kiedy zalecenia USPSTF dotyczące badań przesiewowych na raka piersi dały wskaźnik C mammografii dla kobiet w ich Lat 40., zapoczątkowała burzę w Kongresie podczas debaty na temat reformy służby zdrowia. Miesiąc później Senat zmienił ACA, aby zagwarantować zasięg mammografii, skutecznie unieważniając ocenę nauki przez grupę zadaniową. Po przejściu ACA w marcu 2010 r. Krytycy zaczęli kwestionować, czy USPSTF był przygotowany do wykonywania pracy wymaganej przez prawo. W 2011 r. Były urzędnik Centers for Medicare i Medicaid Services argumentował, że ACA uczyniła USPSTF faktyczną agencją regulacyjną – ale brakowało jej niezbędnej wiedzy, zdolności lub tradycji regulacyjnych do oceny konsekwencji finansowych jej działalności. wnioski lub uwzględniające poglądy zainteresowanych stron. Sprzeciw wobec nowej roli grupy pojawił się nawet wśród długoletnich zwolenników medycyny opartej na dowodach. W 2013 r. Steven Woolf wraz z Doug Campos-Outcalt, a następnie Amerykańską Akademią Lekarzy Rodzinnych łącznikiem z grupą zadaniową, argumentował, że Kongres powinien zerwać związek między polityką zasięgu a USPSTF. Decyzje dotyczące pokrycia, podobnie jak inne aspekty polityki publicznej, nie zawsze powinny być podyktowane wyłącznie przez naukę – stwierdzili4. ACA obciążyła USPSTF poziomem władzy politycznej, który mógł zmienić swoje ustalenia poprzez wprowadzenie presji podświadomości. ponownie zinterpretować dowody, poznać konsekwencje i obniżyć próg zaleceń A i B.
[hasła pokrewne: pou u lekarza, przegladarka skierowan nfz, ile się czeka na sanatorium z nfz ]

Tiotropium i ryzyko smierci w POChP

Zawały mięśnia sercowego u pacjentów, którzy otrzymywali Tiotropium Respimat w porównaniu z tymi, którzy otrzymywali Tiizropium HandiHaler. Oceniliśmy ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego wśród pacjentów w badaniu Totos, dotyczącym bezpieczeństwa i skuteczności w badaniu Respimat (TIOSPIR) zgłoszonym przez Wise i in. (Wydanie z 17 października), i stwierdziliśmy istotny związek pomiędzy stosowaniem inhalatora Tiotropium Respimat w dawce 5 ?g na dobę i śmiertelnym zawałem mięśnia sercowego (Tabela 1). Ryzyko to utrzymywało się u wszystkich pacjentów, którzy stosowali inhalator Respimat (pacjenci z obu grup interwencyjnych Respimat) w porównaniu z tymi, którzy stosowali urządzenie HandiHaler. Nasza analiza niezakończonego zgonem i śmiertelnego zawału mięśnia sercowego nie dała jednoznacznego dowodu podwyższonego ryzyka wśród pacjentów w każdej grupie Respimat w izolacji, ale wyniki dla połączonych grup Respimat w porównaniu z grup ą HandiHaler znajdują się na progu istotności statystycznej; oznacza to sygnał potencjalnej szkody. Respimat w dawce dobowej 2,5 ?g wykazywał nieistotne wartości podwyższonego oszacowania o wartości mniejszej niż Respimat 5 ?g na dobę, zwiększając możliwość zależności dawka-odpowiedź. Read more „Tiotropium i ryzyko smierci w POChP”

Ryzyko zachorowania na raka u dzieci urodzonych po asystowaniu poczeciu

Williams i in. (Wydanie 7 listopada) nie zgłosiło wzrostu ogólnego ryzyka zachorowania na raka u brytyjskich dzieci urodzonych po poczęciu wspomaganym. Jednak badanie ma kilka ograniczeń, które zasługują na uwagę, ponieważ wnioski są ważne zarówno dla przyszłych badań, jak i dla zdrowia dzieci urodzonych po poczęciu wspomaganym. Prawidłowość deterministycznych powiązań zależy od kompletności danych i może się różnić w zależności od wieku, z niższymi wskaźnikami powiązań dla dzieci w wieku od do 9 lat. W związku z tym możliwe jest, że zapisy zostały utracone lub błędnie zaklasyfikowane, co prowadzi do zaniżonego raportowania dokładności powiązania. Autorzy stwierdzili ogólne ryzyko raka, które było podobne do tych, które stwierdzono w innych badaniach, ze znacznym nakładaniem się w przedziałach ufności, ale badania, do których się odnoszą, rzeczywiście wykryły znaczny nadmiar ryzyka. Read more „Ryzyko zachorowania na raka u dzieci urodzonych po asystowaniu poczeciu”

Kleski zywiolowe, konflikt zbrojny i zdrowie publiczne

Leaning i Guha-Sapir (wydanie z 7 listopada) nie wspominają o jednym ważnym wyzwaniu w dostarczaniu opieki zdrowotnej podczas katastrof. Na przykład, podczas suszy w Somalii w latach 2011-2012, 1,3 miliarda euro zostało wykorzystane do świadczenia usług podczas katastrofy, która zagroziła około 3,7 miliona ludzi.2 Natomiast w Malawi opieka zdrowotna jest świadczona w ciągłej sytuacji kryzysowej. Nasz szpital obsługuje rocznie 680 000 osób w warunkach szpitalnych i ambulatoryjnych, zapewniając terapię w wielu różnych specjalnościach (np. 12 000 operacji chirurgicznych) z budżetem 5,5 miliona dolarów. W przeliczeniu na jednego mieszkańca, moi koledzy i ja mogliśmy z tymi zasobami pocieszyć i leczyć całą dotkniętą ludność Somalii przez 40 lat. Malawijskie matki w wioskach, które czekają na podstawowe usługi, nie rozumieją, w jaki sposób logistyka mogłaby wyjaśnić tę uderzającą lukę finansową; czy jest coś, czego nam brakuje? Gregor Pollach, MD University of Malawi, Blantyre, Malawi gipi. Read more „Kleski zywiolowe, konflikt zbrojny i zdrowie publiczne”

Terapia zastępcza testosteronem AD 2

Jeśli poziom ten znajduje się poniżej zakresu referencyjnego, można postawić wstępną diagnozę hipogonadyzmu. Jeśli poziom mieści się w prawidłowym zakresie, właściwe mogą być dalsze wysiłki zmierzające do zmniejszenia masy ciała. Pomiary poziomu hormonu luteinizującego w surowicy i hormonu folikulotropowego byłyby pomocne w odróżnieniu hipogonadyzmu pierwotnego od wtórnego.1 Co zrobić z terapią testosteronem? Porozmawiaj z Martinem o objawach związanych ze zmniejszeniem poziomu testosteronu. Doradź mu, że zwiększona ilość tkanki tłuszczowej, upośledzone libido i obniżona gęstość mineralna kości, masa mięśniowa i witalność mogą być widoczne u mężczyzn z niskim poziomem testosteronu w surowicy, ale nie są one specyficzne dla tego zaburzenia; że wysokiej jakości dane dotyczące zarówno korzyści, jak i ryzyka leczenia zastępczego testosteronem w jego grupie wiekowej są ograniczone; oraz że niski poziom testosteronu w surowicy jest związany ze zwiększonym ryzykiem zespołu metabolicznego, cukrzycy typu 2 i choroby sercowo-naczyniowej.3 Chociaż najnowsze doniesienia wskazują na możliwość zwiększenia ryzyka sercowo-naczyniowego związanego z terapią zastępczą testosteronem, inne dane nie wykazują to ryzyko, a Towarzystwo Endokrynne sugeruje, że potrzebne są badania kontrolowane na dużą skalę w celu rozwiązania kontrowersji.4 Inne możliwe zagrożenia, w tym choroby prostaty, 5 powinny być omówione z Martinem, zgodnie z wytycznymi hipogonadyzmu Towarzystwa Endokrynologicznego. Jego poziom PSA jest stabilny od ponad roku, objawy dolnych dróg moczowych są minimalne, a staranne badanie prostaty było ujemne. Można mu zaproponować wybór między ponowną próbą zmniejszenia masy ciała a leczeniem testosteronem. Read more „Terapia zastępcza testosteronem AD 2”

Kontrola ciśnienia krwi

Kobieta z nadciśnieniem
James S. Yeh, MD, MPH
Pani Weymouth jest 75-letnią kobietą, która przekazuje do kliniki geriatrycznej rutynową obserwację. Wspomniała, że niedawno usłyszała raport dotyczący kontroli ciśnienia krwi, który zawierał informację o tym, że niższa może być lepsza . Zastanawia się, na jakim poziomie kontrolowane jest jej ciśnienie krwi i czy leki na jej nadciśnienie muszą być dzisiaj skorygowane.
Jej historia medyczna jest znacząca dla nadciśnienia, migotania przedsionków, choroby tętnic obwodowych z łagodnym chromaniem przestankowym i zaćmy. Jej obecne leczenie obejmuje 100 mg bursztynianu metoprololu dziennie, 5 mg apiksabanu dwa razy dziennie, 25 mg chlortalidonu dziennie, 81 mg aspiryny dziennie i 10 mg atorwastatyny dziennie. Read more „Kontrola ciśnienia krwi”

Otyłość i zarządzanie utratą wagi

width=768Wśród uczestników, którzy ukończyli rok leczenia, średnia utrata masy ciała wynosiła od 7,0 do 12,4% wśród uczestników, którzy otrzymali jedną z czterech nowszych grup leków, w porównaniu z 1,6 do 3,5% wśród osób otrzymujących placebo. Pani Chatham przedstawia otyłość klasy I (BMI od 30 do 34,9) i większe ryzyko rozkładu tłuszczu w górnej części ciała (obwód talii> 89 cm [35 cali]). Ma również podwyższone skurczowe ciśnienie krwi; Ponieważ wykazano, że utrata masy ciała o 5% lub więcej poprawia ciśnienie krwi, utrata wagi przyniosłaby w ten sposób również korzyści Pani Chatham. Zauważyła również trudności w utracie wagi i utrzymaniu utraty wagi i wyraziła zainteresowanie rozważeniem leków odchudzających. Po doradzeniu jej na temat podstawowych zasad zarządzania wagą, takich jak wyznaczanie celów, budowanie planu zmniejszonego spożycia kalorii, zwiększanie aktywności fizycznej, zmniejszanie aktywności siedzącej i stosowanie strategii samokontroli, poruszyłbym temat leków odchudzających. Charakter i częstość występowania skutków ubocznych, wraz z kosztami, muszą być brane pod uwagę przy wyborze leków, proces ten powinien być realizowany poprzez wspólne podejmowanie decyzji. Read more „Otyłość i zarządzanie utratą wagi”

Sarkoidoza ad 7

Badania wykazały, że ciśnienie w tętnicy płucnej jest podwyższone u 6 do 23% pacjentów w spoczynku i aż u 43% przy wysiłku.66 Zwłóknienie – i wynikające z tego zatamowanie naczyń płucnych – jest najczęstszym mechanizmem nadciśnienia płucnego u pacjentów z nadciśnieniem płucnym. sarkoidoza, chociaż ziarniniakowa infiltracja tętniczek płucnych może powodować nadciśnienie płucne w nieobecności zwłóknienia płuc.67 Rokowanie u pacjentów z nadciśnieniem płucnym związanym z sarkoidozą nie jest znane. Kilka małych serii przypadków wskazuje na korzyść z podejściem terapeutycznym podobnym do stosowanego w pierwotnym nadciśnieniu płucnym. [66] Zaangażowanie w skórę
Chociaż nie zagrażają życiu, brzydkie zmiany skórne sarkoidozy mogą być emocjonalnie niszczące. Zajęcie skóry jest powszechne (występujące u 25 do 35% pacjentów z sarkoidozą) i często jest pomijane lub niewłaściwie interpretowane, biorąc pod uwagę zmienność zmian. Read more „Sarkoidoza ad 7”

Sarkoidoza ad 6

Testy Kveima-Siltzbacha, jeśli są dostępne, są najbardziej przydatne u pacjentów, których zmiany nie są łatwo dostępne przez biopsję (tj. Zmiany w miejscach innych niż skóra, gruczoły łzowe, obwodowe węzły chłonne i spojówki) i którzy nie potrzebują leczenia immunosupresyjnego podczas 4-tygodniowy czas oczekiwania pomiędzy wstrzyknięciem a biopsją. Na podstawie naszych doświadczeń z ostatnich 50 lat na Mt. Sinai Medical Center w Nowym Jorku, gdzie przeprowadzono ponad 10 000 testów Kveim-Siltzbacha, odsetek wyników pozytywnych wynosi ponad 50%, a wyniki fałszywie dodatnie są bliskie zeru. Niedrożność od 3 do 4 mm z biopsji uderzeniowej spowodowanej badaniem była jedyną komplikacją. Read more „Sarkoidoza ad 6”

Statystyka w medycynie – raportowanie analiz podgrup w badaniach klinicznych

Badania medyczne opierają się na badaniach klinicznych w celu oceny korzyści terapeutycznych. Ze względu na wysiłek i koszty związane z tymi badaniami, badacze często wykorzystują analizy podgrup uczestników badania, aby uzyskać jak najwięcej informacji. Takie analizy, które oceniają niejednorodność efektów leczenia w podgrupach pacjentów, mogą dostarczyć przydatnych informacji do opieki nad pacjentami i do przyszłych badań. Jednak analizy podgrup również wprowadzają wyzwania analityczne i mogą prowadzić do zawyżonych i wprowadzających w błąd wyników.1-7 W niniejszym raporcie przedstawiono wyzwania związane z prowadzeniem i raportowaniem analiz podgrup, a także przedstawiono wytyczne dotyczące ich stosowania w Dzienniku. Chociaż niniejszy raport koncentruje się na raportowaniu badań klinicznych, wiele omawianych zagadnień dotyczy również badań obserwacyjnych. Read more „Statystyka w medycynie – raportowanie analiz podgrup w badaniach klinicznych”