Rozplątanie efektów pokrycia ACA

Od czasu wejścia w życie ustawy o niedrogiej opiece (ACA) około 20 milionów Amerykanów uzyskało ubezpieczenie zdrowotne, a stopa nieubezpieczonych w tym kraju spadła z 16% do 9% od 2010 roku. W nadchodzących wyborach prezydenckich przyszłość ACA znów jest zagrożona . Zrozumienie, w jaki sposób prawo osiągnęło te zmiany zakresu, ma kluczowe znaczenie dla oceny jego postępów.
Podstawowe narzędzia ACA, które weszły w życie w 2014 r., Są już znane: rozszerzenie Medicaid (opcjonalne dla państw przez Sąd Najwyższy w 2012 r.), Dostępność ulg podatkowych, aby pomóc konsumentom w zakupie ubezpieczenia na nowych giełdach ubezpieczeń zdrowotnych, oraz wdrożenie indywidualnego wymogu zakupu ubezpieczenia zdrowotnego lub zapłacenia kary podatkowej (indywidualny mandat). Od 2010 r. ACA umożliwiła także młodym dorosłym pozostanie w planie opieki zdrowotnej swoich rodziców przez 26 lat. Wiele źródeł danych i badań jednoznacznie wskazuje, że stopa nieubezpieczonych spadła drastycznie od 2014 r .; mniej jasne jest, w jaki sposób te różne elementy prawa pasują do siebie, aby spowodować te zmiany.

Kluczowe postanowienia dotyczące rozszerzenia zasięgu ACA, mające wpływ na 2014 rok.
Podjęliśmy próbę złagodzenia skutków różnych przepisów dotyczących ochrony ubezpieczeniowej (patrz tabela). Korzystając z danych z amerykańskiego Biura ds. Spisu Ludności od 2012 do 2014 r., A także informacji o przepisach prawnych i składkach na giełdach ubezpieczeń zdrowotnych w całym kraju, zbadaliśmy skutki tych przepisów porównując zmiany, które dotyczą różnych grup dochodowych i obszarów geograficznych. Takie podejście wykorzystuje fakt, że ludzie spotykają się z różnymi opcjami ubezpieczenia zdrowotnego w zależności od miejsca zamieszkania (ponieważ kwalifikowalność Medicaid jest różna w zależności od stanu i składki różnią się w zależności od obszarów ocen w poszczególnych stanach) i jaki jest ich dochód rodzinny (co decyduje o kwalifikowalności Medicaid, dopłatach do premii, oraz mandat mandatowy). Nasza wstępna analiza zidentyfikowała kilka kluczowych wyników ze skutkami dla polityki.2
Uważamy, że największym czynnikiem w rozszerzeniu zasięgu w 2014 r. Był Medicaid, który wygenerował 63% zidentyfikowanych zysków. Efekt ten jednak składał się z kilku różnych zjawisk. Nic dziwnego, że kluczową rolę odegrało rozszerzenie uprawnień Medicaid na wcześniej niekwalifikujących się dorosłych o niskich dochodach. Ogólnie rzecz biorąc, szacujemy, że prawie jedna trzecia wcześniej nieubezpieczonych nowo kwalifikujących się dorosłych w stanach, które rozszerzyły Medicaid, podpisała kontrakty w pierwszym roku ekspansji, co stanowiło 19% ogólnej zmiany zasięgu w naszym modelu. Jednakże, ponieważ tylko połowa państw zdecydowała się na rozszerzenie Medicaid do 2014 r., Kilka milionów biednych dorosłych w stanach, które nie rozszerzyły Medicaid, pozostało bez realnej możliwości pokrycia.
Być może mniej oczywiste, znaleźliśmy także znaczny wzrost w zasięgu Medicaid wśród dzieci i dorosłych, którzy już kwalifikowali się do programu przed 2014 rokiem. Populacja ta stanowiła 44% wzrostu zasięgu. Jeden z elementów tego wzrostu wystąpił w stanach, które rozpoczęły proces ekspansji ACA przed 2014 rokiem. W sześciu stanach, w szczególności w Kalifornii, ekspansja Medicaid ACA zaczęła obowiązywać przynajmniej w części w latach 2012-2013. Uważamy, że te wczesne wysiłki położyły podwaliny pod jeszcze większe zyski w 2014 r., Oferując pierwszy przykład tego, co stanie się powtarzającym się tematem: wdrażanie stanu odgrywa kluczową rolę w skuteczności ACA.
Ale nawet wśród osób, które kwalifikowały się do Medicaid w ramach kryteriów przedakcesyjnych, stwierdziliśmy duży wzrost zasięgu. Zwiększenie to było możliwe dzięki uproszczeniu przez ACA procesu składania wniosków o Medicaid, usunięciu uciążliwych testów majątkowych w celu określenia uprawnień dla większości wnioskodawców oraz zwiększeniu świadomości społecznej na temat opcji ubezpieczenia. Co więcej, rozszerzenie kwalifikowalności na rodziców dzieci, które już się kwalifikują, może pomóc w pokryciu całych rodzin. Znaleźliśmy dowody tego efektu stolarki lub maty powitalnej we wszystkich stanach, niezależnie od tego, czy rozszerzyli Medicaid. W międzyczasie nie pojawił się kolejny potencjalny efekt spillover polegający na rozszerzeniu Medicaid – zastąpienie prywatnego zasięgu publicznym (wypychanie). To odkrycie sugeruje, że pieniądze z Medicaid ACA zostały skutecznie ukierunkowane na zwiększenie zasięgu wśród osób, które w przeciwnym razie byłyby nieubezpieczone.
Podczas gdy Medicaid stanowił około 60% zysków z pokrycia ACA zidentyfikowanych w 2014 r., Pozostałe blisko 40% było przypisane dopłatom z tytułu prawa do pokrycia nabytego na nowych giełdach ubezpieczeniowych. Nasze szacunki sugerują, że za każde dodatkowe 10% dotacji na średnią składkę rodzinną, prawie 1,5 miliona więcej Amerykanów uzyskało ubezpieczenie zdrowotne. Chociaż ten przyrost jest znaczny pod względem liczby ludności, pod względem ekonomicznym wskazuje, że wskaźniki uczestnictwa w wymianie w 2014 r. Były skromniejsze niż pierwotnie zakładano. Udział prawdopodobnie wzrośnie jednak z czasem – przewidywania, które są wspierane przez statystyki rejestrowania wymiany z lat 2015-2016.
I jest powód, by sądzić, że wysiłki państwowe mogą ułatwić ewiększy udział. Okazało się, że dopłaty do składek były prawie dwa razy skuteczniejsze w nakłanianiu ludzi do zapisania się na ubezpieczenie, gdyby żyli w państwach prowadzących własną wymianę, a nie w stanach uczestniczących w wymianie federalnej. To odkrycie prawdopodobnie odzwierciedla wiele czynników, takich jak bardziej agresywny zasięg i tworzenie programów pomocy aplikacyjnej w tych stanach, a także środowiska polityczne, które generalnie bardziej wspierają ACA.3 Trzecią kluczową cechą prawa było indywidualne upoważnienie. Kiedy oceniliśmy szczegółowe postanowienia dotyczące mandatu, w tym kary oparte na dochodach z powodu braku pokrycia i różne szczególne zwolnienia z tych kar, nie stwierdziliśmy, aby ogólne wskaźniki zasięgu odpowiadały tym aspektom prawa. Czy to oznacza, że ​​mandat nie przyniósł żadnego efektu? Niekoniecznie. Gdyby jego głównym rezultatem było zwiększenie prawdopodobieństwa uzyskania przez wszystkich Amerykanów zasięgu – niezależnie od tego, czy podlegali oni karze i niezależnie od tego, ile by to kosztowało – nasza analiza nie uchwyciłaby tego skutku. Rzeczywiście, istnieją pewne dowody z analizy podobnego mandatu ubezpieczeniowego wprowadzonego w Massachusetts w 2006 roku, aby zasugerować, że zjawisko to może wyjaśniać część efektu stolarki Medicaid4 i może również skłonić niektórych ambiwalentnych konsumentów do zakupu prywatnego ubezpieczenia. Co więcej, wartość kary mandatowej w dolarach była dość skromna w 2014 r. (95 USD na osobę lub 1% dochodu podlegającego opodatkowaniu, w zależności od tego, która kwota była większa), ale znacznie wzrosła do 2016 r. (695 USD na osobę lub 2,5% dochodu podlegającego opodatkowaniu). Tak więc mandat może odgrywać większą rolę w czasie. Ostatecznie, zgodnie z naszą analizą, wpływ ACA na ubezpieczenie sponsorowane przez pracodawcę był zasadniczo zerowy. Chociaż niektórzy przeciwnicy demonizują ACA jako zabójcę pracy i dezorganizację ubezpieczenia zdrowotnego dla milionów ludzi, nasze analizy danych i innych osób nie wykazały żadnych negatywnych skutków dla stawek sponsorowanych przez pracodawcę ubezpieczeń zdrowotnych, bezrobocia lub częściowego ubezpieczenia zdrowotnego. czas pracy.
[patrz też: w zdrowiu i chorobie, zdjęcie rtg zębów, wodorotlenek wapnia stomatologia ]

Zmodyfikowana modulacja radioterapii raka prostaty

Mitchell (wydanie z 24 października) podkreśla fakt, że refundacja wpływa na zachowania lekarzy leczących raka prostaty. Jednak obawiamy się, że może ona utrwalać mit z oświadczeniem . . . dowody sugerują, że w przypadku choroby niskiego ryzyka trzy podstawowe terapie ostateczne są klinicznie równoważne, gdy mierzy się je pod względem przeżycia. Chociaż prawdą jest, że wskaźniki przeżycia związane z tymi leczeniami są podobne, Mitchell nie wskazał, że nie przeprowadzono randomizowanego badania Era testów antygenu swoistego dla prostaty (PSA) wykazała, że ostateczne leczenie raka prostaty niskiego ryzyka w porównaniu z obserwacją daje korzyści. Read more „Zmodyfikowana modulacja radioterapii raka prostaty”

Metaanaliza i raport lekarza ogólnego na temat palenia i zdrowia

Pięćdziesiąt lat temu, 11 stycznia 1964 r., Przełomowy raport na temat palenia i zdrowia1 został opublikowany przez amerykańskiego chirurga generalnego Luthera L. Terry ego. Raport ten w dużym stopniu wykorzystał metaanalizę przeprowadzoną przez statystykę William G. Cochran, 2,3 który był profesorem statystyki na Uniwersytecie Harvarda. Cochran opracował już metody statystyczne do różnych zastosowań, w tym do łączenia wyników z różnych eksperymentów. Jako autor raportu, Cochran podążył za głównymi krokami w kierunku nowoczesnego systematycznego przeglądu, w tym meta-analizy opartej na danych dotyczących poszczególnych uczestników. Read more „Metaanaliza i raport lekarza ogólnego na temat palenia i zdrowia”

Zakrzepy Aspiracja podczas zawalu miesnia sercowego

W próbie skrzeplinowej w zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI) w skandynawskim (TASTE) badaniu, Fröbert i in. (Wydanie z 24 na 24) donosi, że rutynowe aspiracje do skrzepu wewnątrznaczyniowego przed pierwotną przezskórną interwencją wieńcową (PCI), w porównaniu z samą PCI, nie zmniejszyły 30-dniowej śmiertelności u badanych pacjentów. Trombektomia aspiracyjna podczas pierwotnej PCI jest zalecana w celu zmniejszenia obciążenia skrzepliną wieńcową w praktyce klinicznej.2 W związku z tym kwestionujemy projekt próby TASTE. Po pierwsze, z uwagi na otwarte kryteria włączenia, do badania włączono wielu pacjentów, u których nie stwierdzono lub minimalnie stwierdzono skrzeplinę w początkowej angiografii naczynia docelowego (lub winowajcy). W takich okolicznościach trombektomia aspiracyjna może nie mieć żadnej wartości i może powodować uszkodzenie (np. Rozwarstwienie naczynia). Read more „Zakrzepy Aspiracja podczas zawalu miesnia sercowego”

Dyrektywa o wycofaniu z eksploatacji

Anne jest 59-letnią kobietą, która waży swoją przyszłość i zastanawia się, czy zobaczy, jak dorasta jej wnuczka. Ma raka piersi i jak dotąd jej leczenie nie pokonało choroby ani nie zapobiegło jej rozprzestrzenianiu się. Ukończyła dyrektywę zaliczkową, gdy miała 50 lat, po niespodziewanych zgonach jej rodziców spowodowanych rakiem płuc i udarem mózgu oraz na wiele lat przed rozpoznaniem raka piersi. Jej matka spędziła krótki czas w hospicjum, a udar jej ojca zakończył się śmiercią w ciągu 24 godzin.
Kiedy 9 lat temu ukończyła swoją wcześniejszą dyrektywę, wskazała, że jej siostra Betty będzie miała pełnomocnictwo do opieki zdrowotnej, a jeśli jest śmiertelnie chora, nie zechce się z nią zaintubować. Wraca, aby zobaczyć cię jako swojego głównego lekarza opieki. Read more „Dyrektywa o wycofaniu z eksploatacji”

Czy narodziny dziecka są bezpieczne?

MaryAnn B. Wilbur, MD, MPH
Pani Lezack jest 31-letnią kobietą, która otrzymała jedno nieskomplikowane, w pełni spontaniczne porwanie z pochwy. Jest zdrową kobietą bez żadnej historii medycznej lub chirurgicznej. Obecnie jest w ciąży po 35 tygodniach z drugim dzieckiem i jest tu na rutynową wizytę w ramach opieki prenatalnej. Była bardzo troskliwa w swoim uczestnictwie w opiece prenatalnej, a ciąża ta była prosta do tej pory. Ona i jej mąż spodziewają się małego chłopca. Read more „Czy narodziny dziecka są bezpieczne?”

Przeszczepienie płuc i przeżycie u dzieci z mukowiscydozą

Wpływ przeszczepienia płuc na przeżywalność i jakość życia u dzieci z mukowiscydozą jest niepewny. Metody
Wykorzystaliśmy dane z rejestru pacjentów z Cystic Fibrosis Foundation Foundation oraz z Organ Procurement and Transplantation Network, aby zidentyfikować dzieci z mukowiscydozą, które znajdowały się na liście oczekujących na przeszczep płuc w okresie od 1992 r. Do 2002 r. Przeprowadziliśmy modelowanie przeżycia o proporcjonalnym ryzyku, zastosowanie wielu klinicznie istotnych zmiennych, które były dostępne, zanim dzieci znalazły się na liście oczekujących, oraz interakcje tych zmiennych towarzyszących z przeszczepieniem płuc jako współzmienną zależną od czasu. Dane były niewystarczające pod względem jakości i ilości do retrospektywnej analizy jakości życia. Read more „Przeszczepienie płuc i przeżycie u dzieci z mukowiscydozą”

Abscess skóry

width=768Ma normalne objawy życiowe (nie czuje się bardzo chora, ani nie wydaje się być) i nie ma historii powiązanego z nią stanu, takiego jak cukrzyca lub otyłość. Infekcja nie jest nawracająca i nie jest martwica, a z immunologicznego punktu widzenia pacjent jest normalnym gospodarzem. Samo cięcie i drenaż jest cechą charakterystyczną leczenia ropnia w ten sposób, bez kosztów antybiotykoterapii i ryzyka potencjalnych skutków ubocznych leków. Formularze ujawnień dostarczone przez autora są dostępne wraz z pełnym tekstem tego artykułu pod adresem.
Author Affiliations
Z Departamentu Pediatrii, University of Chicago Pritzker School of Medicine, Chicago.

Opcja leczenia 2
Nacięcie i drenaż po terapii trimetoprimem i sulfametoksazolem
Howard S. Read more „Abscess skóry”

Przeszczepienie płuc i przeżycie u dzieci z mukowiscydozą ad 6

Ani FEV1%, ani 5-letnie przewidywane prawdopodobieństwo przeżycia nie jest pomocne przy wyborze pacjentów, którzy prawdopodobnie będą mieli korzyści z przeszczepienia płuc spośród dzieci z mukowiscydozą, które zostały już wybrane do listy oczekujących. Ponieważ nasi pacjenci mieli szeroki zakres funkcji i rokowań w płucach, zbadaliśmy wyniki dla pacjentów zaklasyfikowanych zgodnie z FEV1% 17 i 5-letnim przewidywanym czasem przeżycia.5,7 Nie znaleźliśmy progu FEV1% lub 5-letniego przewidywanego przeżycia, poniżej którego współczynnik ryzyka śmierci związany z przeszczepem był zasadniczo zmniejszony (ryc. 3).
Jakość życia
Przeanalizowaliśmy dane dotyczące zmian liczby dni hospitalizacji, liczby powikłań i częstości występowania zarostowych zapalenia oskrzelików. Po transplantacji liczba dni hospitalizacji zmniejszyła się, ale pojawiły się powikłania, których skutkiem były niepewne następstwa dla jakości życia (patrz ryc. Read more „Przeszczepienie płuc i przeżycie u dzieci z mukowiscydozą ad 6”

Sarkoidoza ad 7

Badania wykazały, że ciśnienie w tętnicy płucnej jest podwyższone u 6 do 23% pacjentów w spoczynku i aż u 43% przy wysiłku.66 Zwłóknienie – i wynikające z tego zatamowanie naczyń płucnych – jest najczęstszym mechanizmem nadciśnienia płucnego u pacjentów z nadciśnieniem płucnym. sarkoidoza, chociaż ziarniniakowa infiltracja tętniczek płucnych może powodować nadciśnienie płucne w nieobecności zwłóknienia płuc.67 Rokowanie u pacjentów z nadciśnieniem płucnym związanym z sarkoidozą nie jest znane. Kilka małych serii przypadków wskazuje na korzyść z podejściem terapeutycznym podobnym do stosowanego w pierwotnym nadciśnieniu płucnym. [66] Zaangażowanie w skórę
Chociaż nie zagrażają życiu, brzydkie zmiany skórne sarkoidozy mogą być emocjonalnie niszczące. Zajęcie skóry jest powszechne (występujące u 25 do 35% pacjentów z sarkoidozą) i często jest pomijane lub niewłaściwie interpretowane, biorąc pod uwagę zmienność zmian. Read more „Sarkoidoza ad 7”