Wpływ pokrycia Medicaid na wykorzystanie ED – dalsze dowody z eksperymentu w Oregonie

Wpływ ubezpieczenia Medicaid na zdrowie i korzystanie z usług opieki zdrowotnej ma znaczenie polityczne pierwszego rzędu, zwłaszcza że decydenci polityczni rozważają rozbudowę publicznego ubezpieczenia zdrowotnego. Oszacowanie skutków rozszerzenia Medicaid jest jednak trudne, ponieważ Medicaid rejestruje się, a osoby nieubezpieczone różnią się pod wieloma względami, co może również wpływać na interesujące wyniki. Ekspansja Medicaid w 2008 roku przez firmę Oregon poprzez dobór losowy potencjalnych nabywców z listy oczekujących daje możliwość oceny efektów Medicaid z losową oceną, która nie jest zanieczyszczona przez takie czynniki zakłócające. W poprzednim badaniu Eksperymentu Ubezpieczenia Zdrowotnego w Oregonie odkryliśmy, że zasięg Medicaid zwiększył korzystanie z opieki zdrowotnej w wielu różnych sytuacjach, poprawiło bezpieczeństwo finansowe i zmniejszył wskaźniki depresji wśród osób zapisanych, ale nie spowodowało żadnych wykrywalnych zmian w kilku miarach zdrowia fizycznego , wskaźniki zatrudnienia lub zarobki.1-4
Kluczowym odkryciem było to, że Medicaid zwiększył wizytę w oddziale pomocy doraźnej (ED) o 40% w ciągu pierwszych 15 miesięcy po tym, jak ludzie wygrali loterię3. To odkrycie zostało przyjęte z dużą uwagą i zaskoczeniem, biorąc pod uwagę powszechne przekonanie, że rozszerzenie zasięgu Medicaid na bardziej nieubezpieczonych ludzi zachęciłoby do korzystania z podstawowej opieki zdrowotnej, a tym samym do ograniczenia stosowania ED. Wielu obserwatorów spekulowało, że wzrost używania ED zmniejszy się z czasem, gdy nowo ubezpieczeni znajdą alternatywne miejsca opieki lub gdy ich potrzeby zdrowotne zostaną rozwiązane, a ich zdrowie poprawi się. Jeden komentator, na przykład, podniósł pytanie: Ale dlaczego ci pacjenci udali się do ED, a nie do biura podstawowej opieki zdrowotnej? On postawił hipotezę, że pomimo wcześniejszego stwierdzenia, że ​​zasięg zwiększył ambulatoryjne stosowanie, wielu z tych nowo ubezpieczonych pacjentów prawdopodobnie nie nawiązał jeszcze relacji z lekarzami podstawowej opieki zdrowotnej. Jeśli tak, nadmierne zużycie ED zmniejszy się wraz z upływem czasu. 5
Przeanalizowaliśmy teraz dodatkowe dane, aby odpowiedzieć na następujące pytania: Czy wzrost zużycia ED spowodowany zasięgiem Medicaid przedstawia krótkoterminowy efekt, który z czasem może ulec rozproszeniu? Czy ubezpieczenie Medicaid zachęca nowo ubezpieczonych do zastępowania wizyt lekarskich na wizyty w ED? Wykorzystaliśmy loterię do przeprowadzenia randomizowanej, kontrolowanej oceny wpływu przyczynowego zasięgu Medicaid na korzystanie z opieki zdrowotnej przy zastosowaniu standardowego podejścia do zmiennych instrumentalnych. Więcej szczegółów na temat loterii, danych i metod można znaleźć w innych punktach 1-3, a także w dodatkowym dodatku (dostępnym na stronie NEJM.org), który zapewnia dodatkowe wyniki.

Szacowany wpływ pokrycia na Medicaid na wykorzystanie ED w czasie.
Rozszerzając nasze dane administracyjne ED o rok na okres 2007-2010, przeanalizowaliśmy wzór wpływu zasięgu Medicaid na użycie ED w ciągu 2 lat po loterii 2008. Wykresy pokazują wpływ zasięgu Medicaid w czasie – zarówno pod względem średniej liczby wizyt na osobę (panel A), jak i tego, czy dana osoba miała wizyty w ED (panel B) – mierzona oddzielnie dla czterech okresów 6-miesięcznych po powiadomienie loterii. Nie ma żadnych statystycznych ani merytorycznych dowodów na to, że w dowolnym czasie występuje wpływ na użycie ED dla każdej zmiennej. Zasięg Medicaid zwiększył średnią liczbę wizyt ED na osobę o 0,17 (błąd standardowy, 0,04) w ciągu pierwszych 6 miesięcy lub około 65% w stosunku do średniej w grupie kontrolnej osób niewybranych w loterii; w kolejnych trzech okresach 6-miesięcznych oszacowania punktowe są podobne i, w większości, statystycznie nieodróżnialne od siebie. Na przykład, nie możemy odrzucić (P = 0,80) hipotezy, że wzrost o 0,17 w wizytach w ED związanych z ubezpieczeniem Medicaid w ciągu pierwszych 6 miesięcy jest taki sam jak wzrost o 0.15 wizyt w miesiącach 18 do 24. Tak więc, stosując kolejny rok Dane ED nie znaleźliśmy żadnych dowodów na to, że wzrost zużycia ED spowodowany zasięgiem Medicaid wynika z nagromadzonego popytu, który z czasem zanika; wpływ na stosowanie ED wydaje się utrzymywać przez pierwsze 2 lata zasięgu. Powtórzyliśmy podobną analizę w odniesieniu do przyjęć do szpitali i po raz kolejny nie znaleźliśmy żadnych dowodów na istnienie wzorców czasowych w zakresie zasięgu Medicaid w ciągu pierwszych 2 lat (szczegółowe informacje w Dodatku Uzupełniającym).
W naszej poprzedniej pracy odkryliśmy, że Medicaid zwiększył zarówno wizytę lekarza w gabinecie, jak i korzystanie z ED.1-3 Aby zbadać, czy zasięg Medicaid wpływa na relacje między wizytami w gabinecie a wykorzystaniem ED, przeanalizowaliśmy dane dotyczące corocznych wizyt w biurze z naszego ankiety na rok 2010. w połączeniu z dokumentacją administracyjną dotyczącą stosowania ED dla tych samych osób w tym samym 12-miesięcznym okresie obserwacji. Oszacowaliśmy, że zasięg Medicaid zwiększył wspólne prawdopodobieństwo, że osoba ma zarówno wizytę w ED, jak i wizytę w biurze o 13,2 punktów procentowych (błąd standardowy, 3,5).
Oceniliśmy oddzielnie wpływ ubezpieczenia Medicaid na to, czy osoba ta miała wizytę w biurze i czy miała wizytę w ED; wykorzystaliśmy te szacunki, wraz z regułą Bayesa, do przewidywania efektu, jaki wywiera Medicaid zasięg obejmowałby wspólne prawdopodobieństwo posiadania obu rodzajów wizyt, gdyby wzrosty w dwóch rodzajach wizyt były niezależne od siebie. Przewidywany wzrost prawdopodobieństwa wspólnego przy założeniu niezależności wynosi 9,9 punktu procentowego (błąd standardowy, 3,5), czyli mniej niż szacunek faktycznego wzrostu prawdopodobieństwa wspólnego. W związku z tym nie znaleźliśmy żadnych dowodów na to, że zasięg Medicaid wykorzystuje gabinet lekarza i stosowanie ED może być łatwiejsze do zastąpienia. Jeśli cokolwiek, wyniki sugerują, że czyni je komplementarnymi. Jednym z możliwych powodów tego stwierdzenia jest to, że ludzie, którzy używają większej ostrożności, gdy uzyskują dostęp do Medicaid, prawdopodobnie zwiększą użycie w wielu ustawieniach, w tym zarówno ED, jak i gabinecie lekarskim . Innym możliwym powodem jest to, że zwiększając korzystanie z opieki podstawowej, ubezpieczenie Medicaid może w końcu prowadzić do większego korzystania z opieki w nagłych wypadkach. Na przykład, dostawcy podstawowej opieki mogą czasem zachęcać pacjentów do poszukiwania takiej opieki. Jeden z uczestników badania, z którym przeprowadziliśmy wywiady, powiedział nam: Pewnego razu poszedłem do gabinetu lekarskiego i powiedzieli: nie, musisz iść do ER, ponieważ poziom cukru we krwi jest zbyt wysoki. Zajęło nam to wiele godzin, aby to zepsuć. Musisz więc udać się na oddział ratunkowy. Dla decydentów zastanawiających się nad rozszerzeniem Medicaid, nasze wyniki, które opierają się na losowym, kontrolowanym projekcie, sugerują, że nowo ubezpieczeni będą najprawdopodobniej korzystać z większej opieki zdrowotnej w różnych środowiskach – w tym ED oraz w szpitalu – przez co najmniej 2 lata i jest mało prawdopodobne, aby rozszerzony zasięg spowodował znaczne zastąpienie wizyt w gabinecie lekarskim.
[przypisy: nfz kielce przeglądarka skierowań, szlifierka oscylacyjna allegro, zdrowie po łacinie ]